膀胱部分切除術在肌層浸潤性膀胱癌治療中的價值

田 軍 李長嶺 馬建輝 肖振東 壽建忠 肖澤均

肌層浸潤性膀胱癌(muscle－invasive bladder cancer，MIBC)的標準治療是根治性膀胱切除術，但保留膀胱的治療以其保存了患者正常的儲尿、控尿和性功能等優點，受到越來越多的重視。MIBC保留膀胱治療最常見的模式是經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)聯合放療，但TURBT切除MIBC的主要缺點是腫瘤殘留率高、病理分期不準確及無法對盆腔淋巴進行病理檢查［1～3］。而膀胱部分切除術則能完整切除腫瘤、獲得準確的腫瘤及淋巴結的病理分期，近年來國外3所較大的醫療中心相繼報道，選擇恰當的MIBC患者采取以膀胱部分切除為主的綜合治療，其療效與根治性膀胱切除術相近［4～6］。2005～2010 年 105例初發的MIBC患者在筆者醫院接受了以膀胱部分切除術為主的綜合治療，報道如下:

對象與方法

1．一般資料:(1)患者的術前評估與選擇:結合膀胱鏡及盆腔CT/MR的檢查結果，選擇臨床分期T2～3期、無盆腔淋巴結轉移、瘤體主要位于膀胱頂部/側壁/后壁/前壁、有安全外科切緣、腫瘤切除后有足夠膀胱容量的患者，行X線胸片、腹部B超/CT/MR除外遠處轉移，靜脈腎盂造影除外上尿路腫瘤。患者及家屬知情同意。(2)臨床及病理資料:本組105例，男性78例、女性27例，中位年齡63歲(23～81歲)。患者均經病理診斷證實為膀胱尿路上皮細胞癌。腫瘤中位直徑為2．3cm(1．7～4.1cm)，病理分期依據2002年國際抗癌聯盟的TNM系統，分級采用世界衛生組織2004年分級標準。本組患者的臨床及病理特征見表1。

表1 患者的臨床及病理特征

2．治療方法:患者行膀胱部分切除術時，距離腫瘤邊緣1.3～2．0cm環形切開膀胱壁達膀胱外脂肪，切除腫瘤及上述范圍內的全層膀胱壁組織，21例同時行一側輸尿管膀胱移植吻合術，切除腫瘤后用羥基喜樹堿40mg加生理鹽水40 ml浸泡膀胱及傷口5min，再用大量蒸餾水和生理鹽水沖洗。自2008年起對11例患者同時行雙側盆腔淋巴結清掃，占同期接受治療患者的21%(11/53)。76例(72．3%)患者接受了綜合治療，其中 20例腫瘤較大(中位直徑3．5cm，范圍 3．0～4.1cm)的患者術前接受了新輔助治療，在70例病理為T3～4/脈管瘤栓/盆腔淋巴結轉移的患者中，56例經過評估能良好耐受化療或放療的患者接受了輔助治療。本組患者的治療情況見表2。

3．隨訪:患者定期隨訪，第1～2年內每3個月復查1次，以后每半年檢查1次，復查時接受血常規、肝腎功能、膀胱鏡、B超或CT/MR、X線胸片等檢查。

4．統計學方法:使用SPSS8．0軟件，患者的生存分析采用Kaplan Meier法。

結 果

圍手術期主要合并癥包括:嚴重的尿路刺激癥12例(11．4%)、傷口感染或延期愈合6例(5．7%)、尿瘺4例(3．8%)、尿路感染4例(3．8%)、術后出血2例(1．9%)及肺部感染1例(1．0%)，無圍手術期死亡的患者。1例(1．0%)外科切緣陽性，未見切口種植。11例行盆腔淋巴結清掃的患者中2例(18．2%)為陽性。20例新輔助治療的患者總反應率為50.0%，其中全身化療的12例患者中完全緩解(complete response，CR)1 例、部分緩解(partial response，PR)4例、病灶穩定(stable disease，SD)2例、病灶進展4例(progressive disease，PD);導管化療的5例患者PR2例、SD2例、PD1例;同步放化療的3例患者CR2例、PR1例。95例患者獲得隨訪，中位隨訪期為34個月(9～70個月)。29例(30．5%)腫瘤局部復發，其中10例(10．5%)復發的腫瘤為非浸潤性，行TURBT治療，19例(20．0%)復發的腫瘤為浸潤性，這19例患者中16例行挽救性膀胱切除術，3例無法手術的患者行盆腔放療及全身化療。本組患者的5年生存率為53．5%(圖1)。

表2 患者的治療情況

圖1 MIBC患者接受以膀胱部分切除術為主的綜合治療的生存狀況

討 論

20世紀50～60年代膀胱部分切除術曾廣泛用于膀胱癌的治療，但由于未建立起合理的手術適應證及有效預防切口種植的方法，術后腫瘤復發及切口種植的發生率較高。通過多年的臨床實踐人們認識到，MIBC行膀胱部分切除術要嚴格掌握適應證，術前仔細評估以選擇合適的病例至關重要［4～6］。文獻報道只有5．8% ～18．9%的MIBC患者適合于行膀胱部分切除術［7］。我們體會術前評估應綜合膀胱鏡和影像學檢查的結果，選擇瘤體位于膀胱頂部、側壁、后壁或前壁的患者，保證有足夠的手術切緣，并盡可能選擇單發、直徑較小的腫瘤，腫瘤位于三角區或頸部、數目多或體積大一般不適合于部分切除。本組患者經術前細致評估，外科切緣陽性率僅為1%，減少了腫瘤殘存進而出現復發和轉移的風險。我們在術中強調無瘤操作，以減少癌細胞的脫落和沾染，并采用高濃度的羥基喜樹堿(1mg/ml)浸泡傷口，有利于殺滅脫落的癌細胞，同時用大量蒸餾水和生理鹽水沖洗，以降低腫瘤種植復發的機會，本組患者未見切口種植。Smaldone等［4］報道膀胱部分切除術前采用小劑量放療(25Gy)及膀胱內單次灌注化療，可有效預防腫瘤傷口種植。

Thalmann等［8］總結根治性膀胱切除術治療MIBC的5年生存率為58% ～68%，國外3組研究顯示MIBC患者接受以膀胱部分切除術為主的綜合治療，5年生存率分別為70%、69%及67%，本組患者的5年總生存率為 53．5%，療效較為滿意［4～6］。由于手術范圍小、不行尿流改道，膀胱部分切除術的合并癥明顯低于根治性膀胱切除術，患者的生活質量也顯著提高。文獻報道根治性膀胱切除術的病死率為1%～2%，而本組未見圍手術期死亡的患者［9］。但MIBC患者接受膀胱部分切除術存在腫瘤復發的風險，發生率為 19% ～28%，本組復發率為 30．5%［4～6］。因此患者術后行膀胱內灌注治療，并且需密切隨診以及時發現腫瘤復發做相應的處理。復發的腫瘤為浸潤性應行挽救性膀胱切除術，文獻報道膀胱部分切除術治療MIBC，行挽救性膀胱切除術的比例為6．2% ～16.0%，本研究中16%的患者接受了挽救性膀胱切除術［4～6］。

膀胱部分切除術治療MIBC多采取綜合治療模式，但綜合治療的形式尚不統一，仍在初步探索中。本組72．3%的患者接受了綜合治療，其中以手術聯合全身化療為主(表2)。Meta分析顯示，MIBC患者根治術前接受以順鉑為基礎的新輔助化療可提高患者總生存率 5%，(HR=0．86，95%CI:0．77 ～0．99，P=0．003)，而高危患者(pT3以上或有淋巴結轉移)根治術后輔助化療可降低患者死亡風險25%(HR=0.75，95%CI:0．60 ～ 0．96，P=0．003)［10］。本組有12例腫瘤較大的患者行全身新輔助化療后，5例腫瘤明顯縮小(CR+PR)，更易于手術切除。77例高危及脈管瘤栓的患者中，54例接受了全身輔助化療。同步放化療是近年來膀胱癌放射治療的重大進展，療效較單純放療提高20%，同步放化療聯合TURBT治療浸潤性膀胱癌，其5年生存率可達54%［11］。本組3例術前行同步放化療的患者取得了較好療效，其中2例腫瘤完全消失，1例腫瘤明顯縮小。

根治性膀胱切除術中盆腔淋巴結清掃是標準的治療，可提高患者的生存率，但膀胱部分切除術是否應常規行盆腔淋巴結清掃及其臨床價值尚不明確［8］。國外3組有關膀胱部分切除術的研究中分別有64%、91%及100%的患者行盆腔淋巴結清掃，淋巴結的陽性率分別為12%、9%及0%［4～6］。國內尚未見有關膀胱部分切除術中盆腔淋巴結清掃的報道。近年來我院在膀胱部分切除術中，對部分患者行盆腔淋巴結清掃，占同期接受治療患者的21%，淋巴結陽性率為18．2%。文獻報道行根治術的MIBC患者，若盆腔淋巴結陽術后輔助化療可降低死亡風險，本組2例淋巴結陽性的患者術后接受了全身輔助化療［10］。上述初步經驗顯示膀胱部分切除術行盆腔淋巴結清掃，可明確區域淋巴結是否有轉移，為術后輔助治療的選擇提供了指導和依據，但其是否能延長患者的生存時間尚需要進一步研究。

本研究顯示，嚴格納入標準、選擇合適的肌層浸潤性膀胱癌患者，采取以膀胱部分切除為主的綜合治療，療效與根治性膀胱切除術相近，而手術風險低、患者生活質量顯著提高，但接受治療的患者術后應加強隨診。膀胱部分切除術與化療和放療相聯合的綜合治療模式，以及是否應常規行盆腔淋巴結清掃需要更多的研究。

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