擴張型心肌病心力衰竭患者血清BNP水平與心室重構的相關性研究

孫 婷 周 靜 陳祥華 湯政德 金雅琴

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以左心室或雙心室擴大，心室收縮功能受損為特征，其主要病理生理變化是充血性心力衰竭(CHF)，通常經過二維超聲心動圖診斷，其發病機制與心室重構及能量代謝障礙有關［1］。腦鈉素(brain natriuretic peptide，BNP)是心室分泌的一種多肽類心臟激素，在心肌缺血、壞死、損傷、心室壁張力及壓力負荷過重時分泌增加，是反映心功能受損的敏感指標［2～4］。血清中BNP的水平已經成為臨床上診斷及評估心力衰竭的一個重要指標。本研究旨在探討DCM心力衰竭患者血漿BNP水平與心室重構參數的相關性，評價BNP預測心肌病心力衰竭程度的臨床意義。

材料與方法

1．研究對象:連續選取2010年7月～2011年7月于筆者醫院心內科住院的擴張型心肌病心力衰竭患者53例，其中男性32例、女性21例，患者年齡15～75歲，平均年齡48．5歲;病程在1～20年。入選者美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級均為Ⅲ級或Ⅳ級，其中Ⅲ級22例，Ⅳ級31例。

2．血清BNP水平測定:在入院即時經外周血采集全血2ml，EDTA抗凝，采用美國 Biosite公司的 Triage Meter Plus儀、Triage公司的原裝試劑，以免疫熒光法測定BNP值。檢測范圍為5～5000ng/L。試劑盒推薦的BNP界值為100pg/ml。

3．超聲心動圖檢查:所有入選患者均于取血當日行超聲心動圖檢查。受試者取左側臥位，使用德國Acuson Sequoia C512超聲心動圖儀，4．25MHz探頭進行檢查。由經驗豐富的心臟超聲科醫師測量各房室大小、室間隔厚度(IVSd)及左心室后壁厚度(LVPWD)，左心室射血分數(LVEF)(改良的Simpson單平面法)，每個患者測量3次，取平均值。心肌病心室重構的主要表現為心腔擴大，心肌變薄，繼而心肌收縮功能減退，其心超診斷標準為:左心室舒張末期容積＞55mm，左心室室壁＜7mm，射血分數＜50%。

4．統計學方法:采用SPSS 13．0統計軟件分析，計量資料用均數±標準差)表示，兩組間連續變量比較使用t檢驗;雙變量相關采用Pearson單因素相關分析。以p＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1．血清BNP水平與心力衰竭程度的相關性:NYHA心功能Ⅲ級組及Ⅳ級組血漿BNP水平分別為528±373、1272±1162pg/ml。NYHA 心功能Ⅳ級組血清BNP水平與NYHAⅢ級組比較明顯增高，差異顯著(t=2．896，P ＜ 0．01)。

2．心力衰竭程度與心室重構程度的相關性:心肌病心力衰竭的過程伴隨著左心室的重構，表現為射血分數的持續下降，左心室舒張末期容量的增加，室壁變薄，室腔球形化加劇，其左心室收縮功能與心腔大小，心肌厚度的相關性見圖1。左心室射血分數與左心室舒張末期容積明顯負相關(n=53，r=－0．599，p＜0．01)，與室間隔(n=53，r= －0．532，P ＜0.01)、左心室后壁(n=53，r= －0．399，P ＜0．01)厚度均呈正相關。而室間隔和后壁厚度也明顯正相關(n=53，r= －0．788，P ＜0．001)。

3．血清BNP水平與心室重構程度的相關性:53例擴張型心肌病心力衰竭患者血清BNP水平與心臟超聲檢測的各項指標的相關性見圖2。心力衰竭患者血清BNP水平與左心室射血分數負相關(n=53，r= －0．576，P ＜0．01)、與心肌擴張度呈正相關(n=53，r=0．527，P ＜0．01)，與室間隔厚度負相關(n=53，r= －0．413，P ＜0．01)，與左心室后壁厚度負相關(n=53，r= －0．351，P ＜0．05)。而血清 BNP 水平與心房大小、右心室大小無明顯相關性。

討 論

腦鈉素(BNP)主要由心室和心房分泌。當心臟容量或壓力超負荷引起心肌張力增加時，BNP的合成、分泌、釋放增加。由于首次在豬腦中被發現，故被命名為“腦”利鈉肽，簡稱腦鈉素，它具有強大的利鈉、利尿、舒張血管和降低血壓的作用［2，3］。BNP 在心力衰竭時分泌升高，其水平的高低與心力衰竭的發展過程密切聯系．可以作為輔助判斷慢性充血性心力衰竭的一種簡便方法。已有臨床研究證實，BNP血清水平與左心室舒張末期壓力及左心室室壁張力呈線性關系，也與心力衰竭時的心功能分級呈線性關系［5］。與此一致，本研究結果顯示NYHA心功能Ⅳ級患者血清BNP水平與NYHAⅢ級比較明顯增高。BNP在重度心力衰竭時明顯增高，血清BNP水平是評價心力衰竭程度的良好指標。

擴張型心肌病患者，由于原發性的心肌細胞收縮功能減弱，左心室舒張末期容積增大，使心臟前負荷增大，心腔擴大，心肌細胞被拉長，心室壁變薄。擴張型心肌病心力衰竭發生發展的內在機制主要與腎素血管緊張素醛固酮系統(RAAS)和交感神經系統(SNS)的過度激活有關［5］。血管緊張素Ⅱ和醛固酮可使心肌細胞外基質增生及心肌細胞肥大，促進心肌纖維化，使心肌細胞形態發生改變，發生心室重構，臨床上表現為心肌收縮功能減弱、室壁由厚變薄、心室腔擴大［6］。因此，心室重構在擴張型心肌病心力衰竭的發展中起了重要作用。

超聲心動圖是臨床上最常用的評價心臟結構功能的無創性檢查方法，在診斷擴張型心肌病方面具有重要的臨床意義。M型超聲檢查可以測量心肌厚度、心房大小，心室舒張末期和收縮末期容積、心室收縮功能，二維超聲可以觀察各瓣膜情況及局部室壁運動，多普勒超聲可以探測血流速度等。用超聲評估患者的心臟結構和功能，是診斷擴張型心肌病不可缺少的手段，具有很好的臨床參考價值。本研究結果顯示，BNP參與了擴張型心肌病心力衰竭的心室重構過程。擴張型心肌病患者的左心室收縮功能與左心室大小、心肌厚度密切相關，隨著心腔的擴大和心室肌厚度的降低，心肌收縮能力減弱，而心肌收縮能力越差，容量負荷增大，心肌擴張程度越大，BNP分泌越多。心肌細胞高分泌BNP以減少水鈉潴留、舒張血管，抑制交感神經活性和一些血管收縮因子的分泌，從而抑制心肌細胞肥大。因此，BNP水平反映了心室重構的程度。

擴張型心肌病患者心室重構過程中BNP的變化與高血壓病患者不同。有研究表明，高血壓患者血清BNP濃度與心肌厚度正相關，BNP可獨立預測左心室質量指數，參與高血壓患者的心肌重構過程，檢測BNP有助于早期發現左心室肥厚［8，9］。而心肌病患者BNP與室間隔和左心室后壁心肌厚度的呈負相關性，心肌壁較厚者，BNP分泌反而減少。這可能與擴張型心肌病心肌肥厚的機制和高血壓不同:前者是前負荷增加導致的心肌串聯性增生;后者是后負荷增加導致的心肌并聯性增生。總之，BNP參與擴張型心肌病心力衰竭患者的心室重構過程，與左心室舒張末容積(LVEDP)和左心室射血分數(LVEF)具有良好的線性相關關系，可預測擴張型心肌病心力衰竭的發生發展的程度。

1 Terasaki F，Okamoto H，Onishi K，et al．Higher serum tenascin－C levels reflect the severity of heart failure，left ventricular dysfunction and remodeling in patients with dilated cardiomyopathy［J］．Circ J，2007，71(3):327－330

2 Merlo M，Pyxaras SA，Pinamonti B，et al．Prevalence and prognostic significance of left ventricular reverse remodeling in dilated cardiomyopathy receiving tailored medical treatment［J］．J Am Coll Cardiol，2011，57(13):1468－1476

3 Bredin F，Liska J，Franco－Cereceda A．Changes in natriuretic peptides following passive containment surgery in heart failure patients with dilated cardiomyopathy［J］．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，8(2):191－194

4 Babür Güler G，Karaahmet T，Tigen K．Myocardial fibrosis detected by cardiac magnetic resonance imaging in heart failure:impact on remodeling，diastolic function and BNP levels［J］．Anadolu Kardiyol Derg，2011，11(1):71－76

5 Udelson JE，Konstam MA．Ventricular remodeling fundamental to the progression(and regression)of heart failure［J］．J Am Coll Cardiol，2011，57(13):1477－1479

6 Konstam MA，Kramer DG，Patel AR，et al．Left ventricular remodeling in heart failure:current concepts in clinical significance and assessment［J］．JACC Cardiovasc Imaging，2011，4(1):98 －108

7 Fujimoto N，Onishi K，Sato A，et al．Incremental prognostic values of serum tenascin－C levels with blood B－type natriuretic peptide testing at discharge in patients with dilated cardiomyopathy and decompensated heart failure［J］．J Card Fail，2009，15(10):898 －905

8 馬力，劉杰，初楠，等．心力衰竭模型大鼠心臟肥厚指標與心功能的關系研究［J］．首都醫科大學學報，2010，31(5):596－599

9 宋兵，王邦寧，杜榮美，等．高血壓合并心力衰竭患者血漿B型利鈉肽水平與左心室射血分數和左心房左心室大小的相關性［J］．中華高血壓雜志，2010，18(9):886－888