運動血壓變異性與蛋白尿、動脈硬化的關(guān)系

陳如杰 林孟相 莊 榮 金勝威 楊鵬麟

隨著高血壓的研究不斷深入，血壓變異性(BPV)是近年來逐漸被人們認(rèn)識的一項重要的心血管系統(tǒng)的功能指標(biāo)，目前臨床上大多是采用24h動態(tài)血壓來計算血壓變異性，而本研究旨在探討運動試驗中的血壓變異性與靶器官損害的關(guān)系。

資料與方法

1．研究對象:(1)資料:根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，選取2010年2月～2011年3月在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院體檢中心就診的Ⅰ～Ⅱ級原發(fā)性高血壓患者80例，男性女性各40例，平均年齡65．3±5．7歲，作為高血壓組。納入標(biāo)準(zhǔn):①獲得知情同意書;②未服用降壓藥或停藥2周以上的Ⅰ～Ⅱ級原發(fā)性高血壓患者;③能完成次極量平板運動試驗。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性高血壓;②嚴(yán)重的肝腎疾病;③急性冠脈綜合征，中重度的心瓣膜疾病，電解質(zhì)紊亂以及運動受限的患者。同時選取在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院體檢中心就診的血壓正常的健康人50例，男性女性各25例，平均年齡64．5±5．1歲，作為對照組。(2)運動血壓測定方法:采用美國Mortrrax12活動平板儀，按Bruce方案進行活動平板運動，目前國內(nèi)外常用的是按年齡預(yù)計可達到的最大心率(220-患者年齡)或亞極量心率(85% ～90%的最大心率)為負荷目標(biāo)，前者稱為極量運動試驗，后者稱為亞極量運動試驗。本實驗采用亞極量運動，當(dāng)患者達到亞極量運動時用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(玉兔牌，上海醫(yī)療設(shè)備廠)測量受試者右上肢血壓，取Ⅰ期和Ⅴ期柯氏音作為收縮壓和舒張壓。分別測定運動前 1、3、6、9、12、15min、運動后 3min、運動后 6min的血壓。

3．腎功能測定:禁食12h，次日早晨抽空腹靜脈血，留晨尿5ml，用氫氧化鈉溶液調(diào) pH 值至 6．0 ～7．5，取 2ml。24h 尿用甲苯防腐，計總量。采用酶法測定血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)。采用放射免疫分析法測定β2-微球蛋白(β2-MG)，24h尿微量白蛋白(UPRO)。

4．baPWV測量:采用日本科林公司全自動動脈硬化檢測儀(VP-1000，BP-203RPEⅡ)，在室溫25℃左右靜息狀態(tài)下測定baPWV。患者取仰臥位，將壓力敏感器探頭置于肱動脈和踝動脈脈搏搏動最明顯處，儀器自動根據(jù)脈搏波傳導(dǎo)的距離及時間測得baPWV，連續(xù)測10次，取均值作為最后的baPWV。

5．統(tǒng)計學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15．0版本統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間比較采用t檢驗，采用Pearson相關(guān)分析血壓變異性與24hUPRO及baPWV的關(guān)系。p＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．高血壓組與對照組間運動血壓參數(shù)的比較:見表1。高血壓組與對照組間運動前 SBP、3、6、9、12、15minSBP、運動后3、6minSBP均有統(tǒng)計學(xué)差異(p＜0．01)，而兩組間舒張壓均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)。兩組間運動BPV有顯著差異(p＜0．01)。

表1 高血壓組與對照組運動血壓參數(shù)的比較

表1 高血壓組與對照組運動血壓參數(shù)的比較

BPV．運動血壓變異性

SBP 145．3 ±5．9 134．2 ±4．9 9．314 0．000運動前 DBP 83．2 ±5．6 81．5 ±5．3 1．719 0．088 3minSBP 148．8 ±7．8 137．6 ±6．9 8．319 0．000 3minDBP 84．3 ±5．8 82．6 ±5．6 1．647 0．102 6minSBP 156．2 ±10．9 143．2 ±9．3 6．990 0．000 6minDBP 84．5 ±6．1 83．2 ±6．5 1．153 0．251 9minSBP 166．4 ±12．4 151．5 ±11．3 6．893 0．000 9minDBP 84．8 ±6．7 83．5 ±6．8 1．070 0．287 12minSBP 179．3 ±13．1 161．6 ±11．5 7．847 0．000 12minDBP 85．1 ±6．9 83．7 ±7．3 1．101 0．273 15minSBP 193．3 ±13．3 170．5 ±12．1 9．840 0．000 15minDBP 84．8 ±7．1 84．1 ±7．5 0．535 0．594運動后 3minSBP 157．2 ±10．5 140．1 ±9．5 9．036 0．000運動后3minDBP 84．5 ±6．1 83．8 ±6．5 0．621 0．536運動后 6minSBP 146．3 ±6．8 135．2 ±7．1 8．902 0．000運動后6minDBP 83．5 ±6．1 82．1 ±5．8 1．297 0．197 BPV(%)T P運動前血壓參數(shù) 高血壓組(n=80)對照組(n=50)14．20 ±3．21 12．43 ±2．83 3．198 0．02

2．高血壓組與對照組間baPWV及腎功能的比較:見表2。高血壓組與對照組間的 baPWV、β2-MG、UPRO均有統(tǒng)計學(xué)差異(p＜0．01)，而兩組間Cr、BUN 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)。

3．對照組運動BPV與baPWV、UPRO的相關(guān)性:對照組組運動BPV與baPWV正相關(guān)(r=0．423，p＜0．01)，運動 BPV 與 UPRO 正相關(guān)(r=0．376，P ＜0．05)。

表2 高血壓組與對照組脈搏波傳導(dǎo)速度及腎功能檢測結(jié)果比較

表2 高血壓組與對照組脈搏波傳導(dǎo)速度及腎功能檢測結(jié)果比較

bapwv．踝臂動脈脈搏波傳導(dǎo)速度;β2-MG．β2-微球蛋白;UPRO．尿微量白蛋白;Cr．血肌酐;BUN．血尿素氮

5．1 ±1．3 4．9 ±1．1 0．904 0．367參數(shù) 高血壓組(n=80)對照組(n=50)13．9 ±1．1 13．1 ±0．9 4．317 0．000 β2-MG(mg/L) 0．53 ±0．12 0．43 ±0．11 4．771 0．000 UPRO(mg/24h)137．21 ±30．32 98．35 ±26．61 7．444 0．000 Cr(μmol/L) 92．5 ±15．9 89．6 ±14．3 1．051 0．295 BUN(mmol/L)T P baPWV(m/s)

4．高血壓組運動BPV與baPWV、UPRO的相關(guān)性:高血壓組運動 BPV與 baPWV密切相關(guān)(r=0．576，P ＜0．01，圖 1)，運動 BPV 與 UPRO 密切相關(guān)(r=0．510，P ＜0．01，圖2)。

討 論

血壓變異性表示一定時間內(nèi)血壓波動的程度，是血壓最基本的生理特征，一般以時域指標(biāo)(即標(biāo)準(zhǔn)差)反映變異的幅度;以頻域指標(biāo)反映變異的速度。血壓變異度與靶器官損害顯著相關(guān)且是其獨立的決定因素，也是心血管事件的重要標(biāo)志，反應(yīng)心臟與血管的自動調(diào)節(jié)能力［1～3］。運動時血壓波動較大，且處于比較高的水平，運動血壓變異性是用完成運動試驗后各點血壓標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)的比值大小來表示。

baPWV是早期動脈硬化的經(jīng)典測量指標(biāo)。心臟將血液搏動性地射入主動脈，主動脈壁產(chǎn)生脈搏壓力波，并以一定的速度沿著血管壁向外周血管傳導(dǎo)，壓力波在動脈傳播的速度即為脈搏波傳導(dǎo)速度。它與心血管因素密切相關(guān)，已經(jīng)被歐洲高血壓指南作為評價心腦血管事件發(fā)生的獨立危險因素，并逐漸廣泛的被應(yīng)用于基礎(chǔ)研究及臨床研究來反應(yīng)早期的動脈硬化程度［4，5］。在表1中我們發(fā)現(xiàn)高血壓組baPWV及運動BPV顯著高于對照組，說明血壓升高可導(dǎo)致大動脈彈性減退，這與前人研究相似，高血壓時血壓變異性增大可能與動脈壓力反射敏感性減退及阻力小動脈結(jié)構(gòu)重塑導(dǎo)致血管收縮反射性增強有關(guān)，并且交感神經(jīng)活性的增強、迷走神經(jīng)活性減弱等自主神經(jīng)功能受損可能也是原發(fā)性高血壓血壓變異性增大的主要機制之一［6，7］。我們在高血壓組中分別把運動前SBP與運動BPV分別與baPWV作相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0．31、0．57，說明運動 BPV 與 baPWV 的相關(guān)性高于運動前SBP(圖1)。考慮除了高血壓對早期動脈硬化影響外，運動BPV的增大可能是引起動脈硬化更重要的因素。血壓升高是大動脈彈性減退的重要危險因素，高血壓時異常血流動力學(xué)作用下動脈壁增厚，管壁細胞外基質(zhì)增加(主要是膠原的增加)，從而動脈順應(yīng)性降低，而在動態(tài)血壓實驗中已經(jīng)證實血壓變異性的增加會導(dǎo)致動脈硬化，本研究在運動實驗中也得到相似結(jié)果［8，9］。高血壓與運動BPV及動脈硬化之間可能存在相互惡性循環(huán)的過程。當(dāng)然，動脈硬化還與患者年齡，性別，血脂水平等相關(guān)，需要多因素考慮［10］。

尿微量白蛋白和尿β2-微球蛋白是反應(yīng)高血壓早期腎功能損害的敏感指標(biāo)［11］。尿系列微量白蛋白的出現(xiàn)遠較尿常規(guī)中的尿蛋白陽性為早，是一種比眼底檢查更敏感的高血壓所致血管損傷的指標(biāo)。在表2中我們發(fā)現(xiàn)高血壓組與對照組之間β2-MG、UPRO均有顯著差異，而兩者之間肌酐與尿素氮無顯著差異，說明高血壓可導(dǎo)致早期腎功能損害，但腎功能目前處于代償期。同時在圖2中發(fā)現(xiàn)運動BPV與UPRO密切相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0．51，而運動前收縮壓雖然與UPRO也相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)只有0．33，這說明運動BPV與早期腎功能損害的相關(guān)性可能高于血壓本身。然而腎功能損害是許多因素共同作用的結(jié)果，包括高血壓、糖尿病、腎小球腎炎、尿酸等，需要更深入地研究去證實運動BPV對早期腎功能的影響［12］。

血壓變異為什么會引起靶器官的損害呢?一些動物實驗中發(fā)現(xiàn)，BPV增大可能導(dǎo)致的靶器官損害的機制可能對我們有幫助:①BPV增高的直接損傷作用，表現(xiàn)為對組織的灌注時高時低，并造成血管內(nèi)皮細胞的損傷;②體液系統(tǒng)被激活，其中腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)最為重要;③心肌細胞凋亡增加;④炎癥反應(yīng)。以上機制需在人的研究中進一步證實。

本實驗中高血壓組與對照組舒張壓無明顯變化且兩組間無顯著差異，因為運動時交感神經(jīng)興奮，心肌收縮力增強，心率增快，全身血液重新分布，導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓不變或稍下降。由于實驗者運動量基本相同，且有活動平板試驗為基礎(chǔ)，故運動血壓變異性測量值準(zhǔn)確且不易變動，而24h動態(tài)血壓變異性受活動量、情緒、睡眠等諸多因素影響，變動較大，故運動血壓變異性可能是反應(yīng)早期動脈硬化及靶器官損害的一個比較可靠的指標(biāo)。

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