多中心性乳腺導管內癌的診治分析

史東波 周官保 柯孔亮

乳腺導管內癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是非浸潤性原位乳腺癌，腫瘤細胞主要侵犯乳腺導管系統，極少引起浸潤和淋巴結轉移［1］。多中心性是指乳腺多個象限分別發生乳腺導管內癌，各病灶間由正常乳腺組織所間隔。雖然DCIS病變廣泛，但預后較其他乳腺癌好［2］。隨著腫瘤診斷技術的迅猛發展，超聲診斷、CT以及磁共振成像技術(MRI)在腫瘤診斷中的運用，尤其是乳腺X線鉬靶檢查對細小鈣化灶的檢出率較高，不但提高了DCIS的診斷準確性，而且增加了對該疾病的認識［3］。本研究對筆者醫院收治的24例多中心性DCIS的臨床診治資料進行總結分析，現將總結分析結果匯報如下。

對象與方法

1．對象:本研究收集整理筆者醫院2000年1月～2010年12月診治的24例多中心性DCIS患者的臨床資料，患者均為女性，平均年齡44．5±5．4歲，15例在左側，9例在右側。主要臨床表現有:22例患者體檢未觸及明顯腫塊，2例患者于乳腺上方觸及腺體增厚變硬，分別為4．5cm×3．0cm及3．0cm×2．0cm大小范圍，另有5例患者出現少量乳頭血性溢液，其余17例患者無明顯陽性表現。

2．檢查方法:所有患者均采用乳腺B超、X線鉬靶攝影檢查，活檢及術中冷凍切片檢查，術后予免疫組織學檢查。

結 果

1．影像學檢查:術前24例患者均進行雙側乳腺B超及乳腺X線鉬靶攝影檢查。乳腺X線鉬靶攝影檢查中5例患者出現少量乳頭血性溢液，均為單側單乳管，未進行溢液涂片細胞學檢查和乳管導管鏡檢查。2例患者在X線鉬靶攝影檢查加乳腺溢液導管造影檢查中發現乳腺導管內存在占位性病變(8.3%)，沿乳腺導管走向存在沙粒狀鈣化者3例(12．5%)。雙側乳腺B超檢查中提示明顯陽性表現者主要表現為界限不清、血供豐富的腫塊影，局部結構紊亂和鈣化灶等;13例患者進行了核磁共振成像檢查中提示惡性病灶者主要表現為不規則腫塊，呈毛刺狀，回聲不均，動態強化曲線為流出型或平臺型，病灶均為多中心性［4］。具體數據詳見表1。

表1 影像學檢查結果［n/N(%)］

2．手術及病理結果:本組24例患者術前8例行病灶Mammotome旋切活檢，16例術前B超定位后予切除活檢，均行術中冷凍切片檢查，證實為多中心性DCIS，2例存在微浸潤。所有病例即行I期全乳切除術，10例患者行腋窩前哨淋巴結檢測，其中陰性8例，2例陽性患者及未前哨淋巴結檢測的14例患者行同側腋窩淋巴結清掃術。術后病理診斷再次確認本組24例病例均為多中心性DCIS，最終4例患者(4/24，16．7%)存在微浸潤［5］。

3．術后治療及隨訪:24例患者術后恢復良好，無手術并發癥發生。4例淋巴結轉移患者術后行化療和放療，化療方案為EC，共6療程，8例雌/孕激素受體陽性患者，口服三苯氧胺治療。1例Her－2陽性表達患者予化療聯合應用曲妥珠單抗治療。所有患者進行隨訪，平均隨訪時間5年。隨訪期間無死亡、復發或轉移病例。

討 論

DCIS是乳腺原位癌，僅局限在導管內，早期缺乏明顯的癥狀及陽性體征，很難被發現，多在常規體檢中行B超及乳腺X線鉬靶攝影檢查偶然發現［4］。多中心性DCIS發病機制目前還不清楚，可能源于導管內播散或起始就是多灶性，如果未能及時發現，可很快發展成晚期浸潤性導管癌。隨著診斷技術的發展，診療水平的提高，B超和X線鉬靶攝影檢查手段是非常有助于臨床診斷的重要方法，近年，乳腺MRI檢查也被越來越多地應用到乳腺疾病的診斷中［5］。分析我院的多中心性乳腺導管內癌患者的診療資料發現，術前X線鉬靶攝影檢查的陽性率為87．5%，主要特點是多發性、散在的細小鈣化灶，B超陽性率為66.7%，MRI的陽性率僅為33．3%。相比彩色B超檢查、MRI，因X線鉬靶攝影檢查在發現鈣化方面有絕對優勢，因此是目前公認的診斷早期乳腺癌，尤其是DCIS的有利工具。一般乳腺癌鈣化的特征體現在以下幾個方面［6］:①鈣化的形態:泥沙樣、分枝狀、針尖樣簇狀鈣化常是惡性的可靠征象;②鈣化的數量:惡性鈣化常在10個以上，特別是當細沙樣鈣化數量＞30個時，則表示癌的可能性很大;③鈣化的密度:與良性鈣化相比，惡性鈣化群的平均密度相對較低，有時甚至呈不易被發現的“潛在鈣化”，這可能是乳腺癌病程較短，鈣鹽含量較低的緣故;④鈣化的密集度:密集度即單位面積內鈣化的數量，惡性概率隨著密集度的增高而增高。當鈣化數量＞20個/平方厘米時，常提示乳腺癌;⑤鈣化的分布:當鈣化沿著導管方向密集分布。提示惡性的可能性極大。本組病例有21例鉬靶發現鈣化灶，以多發性、散在的細小鈣化灶為主，因此，我們在臨床工作中，應提高對乳腺散在的細小鈣化灶的警惕，并結合B超、MRI檢查，高度懷疑DCIS者，可考慮手術活檢。

臨床懷疑DCIS患者，術前行活檢，術中快速冷凍切片能準確診斷多中心性DCIS，但對于明確是否存在微浸潤有一點的困難。本組患者術前冷凍切片檢查僅2例存在微浸潤，而術后常規病理切片提示4例存在微浸潤，提示冷凍切片對微浸潤的診斷有一定的局限性。原則上DCIS的治療不需要清掃腋窩淋巴結，但考慮到DCIS患者病變廣泛，存在多中心性，術中冷凍不能及時發現微浸潤的可能，故一旦發現多中心性DCIS，我們均行患側乳腺切除加腋窩淋巴結清掃。進幾年我們開展了腋窩前哨淋巴結檢測，對前哨淋巴結陰性的患者，不予淋巴結清掃。因為研究發現，乳腺癌腋窩淋巴結轉移是有序發生的，前哨淋巴結是原發乳腺癌最早可能發生轉移的第1個(站)淋巴結，前哨淋巴結能夠準確預測腋窩淋巴結狀況，成為隨訪觀察存活率的有效評估指標［7，8］。若其無轉移，那么腋窩內其他淋巴結也應該無腫瘤，手術范圍不必再進一步擴大進行。反之，前哨淋巴結若有轉移，則其他淋巴結發生轉移的可能性很大，需要擴大手術范圍，清掃腋窩淋巴結，以明確腫瘤分期，控制癌腫復發［9］。本組病例有10例患者進行了前哨淋巴結檢測，其中8例淋巴結陰性患者，避免了無謂的淋巴結清掃。

Han等［10］認為，DCIS患者屬于癌前病變，術后無需放化療。但我們認為該類患者病變廣泛，存在多中心性病灶，對高危的淋巴結轉移患者應予放化療。對于雌/孕激素受體表達陽性患者，應予他莫昔芬為主的內分泌治療，能顯著改善預后，特別是降低對側乳腺癌的發病率。Her－2表達陽性患者是否需要應用曲妥珠單抗治療，目前還沒有相關報道。

總之，在臨床工作中要提倡X線鉬靶攝影檢查的合理應用，結合乳腺 B超、MRI檢查，早期發現DCIS。多發性、散在的細小鈣化點是多中心性DCIS的特征表現，應引起我們的高度重視。由于該病病變廣泛，同時存在微浸潤及淋巴結轉移的可能，需要行全乳切除，術中可行前哨淋巴結檢測，根據前哨淋巴結情況決定是否行腋窩淋巴結清掃，術后根據激素受體、淋巴結轉移情況、Her－2表達情況決定是否內分泌治療及放化療。該疾病雖然病變范圍廣泛但仍屬早期乳腺癌，經手術、放化療等綜合治療預后良好。

1 錢秀珍．乳腺導管內癌22例診治分析［J］．蘇州大學學報:醫學版，2006，26(5):861－862

2 王怡，富麗娜，許萍，等．超聲診斷乳腺導管內癌的價值探討［J］．中國醫學影像技術，2007，23(10):1479－1480

3 李萍，劉思良，王建紅，等．超聲對乳腺導管內癌的診斷價值［J］．中國臨床醫學影像雜志，2009，20(11):857－858

4 金丹，龔建平，陸之安．乳腺鉬靶攝片中的鈣化灶對乳腺導管內癌的診斷價值［J］．蘇州大學學報:醫學版，2010，30(5):1112－1113

5 肖秀娣，武正炎，陳建華，等．乳腺導管內癌的診斷與治療(附46例報告)［J］．實用臨床醫藥雜志，2008，12(6):84 －85

6 劉現軍，金東嶺，席豐，等．乳腺導管內癌中Ezrin和Survivin表達及臨床病理意義［J］．中國實驗診斷學，2011，15(1):69 －71

7 李曦洲，隋金珂，謝軼群，等．乳腺導管內癌和浸潤性導管癌中骨橋蛋白的表達及意義［J］．第二軍醫大學學報，2011，32(1):49－52

8 Tang Y，Xu F，Tao K，et al．Clinical applications of sentinel lymph node biopsy in ductal carcinoma in situ of the breast:a dilemma［J］．Tohoku JExp Med，2011，224(1):1－5

9 佟凌霞，譚巖，陳麗萍．乳腺導管內癌的超聲表現與病理對照研究［J］．中國實驗診斷學，2010，14(7):1068－1069

10 Han JS，Molberg KH，Sarode V．Predictors of invasion and axillary lymph node metastasis in patients with a core biopsy diagnosis of ductal carcinoma in situ:an analysis of 255 cases［J］．Breast J，2011，17(3):223－229