經臍單孔腹腔鏡對比開腹闌尾切除術臨床對照研究

王旭杰 楊紹榮

腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)是目前普通外科開展的最常見的腹腔鏡手術之一，已在臨床廣泛應用，并取得了良好的臨床效果［1］。經臍但單孔腹腔鏡闌尾切除術是近幾年發展起來的一項新技術，該術式更加微創和美觀［2］。筆者回顧性分析了211例經臍單孔雙套管腹腔鏡闌尾切除術，并與常規開腹闌尾切除術191例進行了比較，現將結果報告如下。

對象與方法

1．研究對象:2003年6月～2010年11月于筆者醫院收治的急性闌尾炎患者806例，從中選資料完整者402例進行分析，其中經臍單孔雙套管腹腔鏡闌尾切除術211例，常規開腹闌尾切除術191例。經臍單孔腹腔鏡組患者平均年齡31．2±11．7歲，男性112例，女性99例;開腹闌尾切除術組平均年齡32．1±14．3歲，男性88例，女性103例，兩組患者的臨床詳見表1。

2．開腹闌尾切除術:采用連續硬膜外麻醉，取右下腹斜切口或經右側腹直肌切口，采用順行或逆行闌尾切除術，所有切除的闌尾均送病理檢查。

3．經臍但單孔腹腔鏡闌尾切除:術前禁食，排空膀胱，常規腹腔鏡器械及腔鏡用超聲刀(型號:OLYMPUSSono Sury－G2)。采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位。采取垂直于臍與髂前上棘連線的臍正中切口約2.0cm，經臍孔中央的自然缺損置入5mm套管，建立氣腹至14mmHg，再拔出5mm套管自原穿刺孔置入10mm套管，置入10mm 30°腹腔鏡探查。于10mm套管右上方置入5mm套管為操作孔。改頭低腳高左傾位，常規探查末端回腸(女性患者常規探查子宮附件)，用抓鉗牽引末段回腸，并將大網膜及末段回腸推向左上腹，暴露回盲部，尋找闌尾。如闌尾周圍粘連，用分離鉗及吸引器鈍性剝離，通常可以沿闌尾壁順利分離粘連。找到闌尾后，取2-0直針，縫扎或套扎闌尾系膜或闌尾，自右下腹壁穿出牽引。確認闌尾根部，以超聲刀切斷闌尾系膜。闌尾根部以體外打結方式結扎一道，距離結扎線0．5cm處用超聲刀切斷闌尾。吸引膿液并沖洗腹腔、盆腔，檢查闌尾殘端及系膜血管處理情況，確認腹腔內無出血，自10mm套管置入自制標本袋(手套)，闌尾標本裝入自制標本袋后，聯通臍部兩個穿刺孔，標本袋自臍部創口娩出，縫合臍部切口，重建臍部形態。

4．統計學方法:患者年齡、手術時間、術中出血量等計量資料采用均數±標準差)表示，采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗進行統計分析。所有統計應用SPSS11．0統計軟件包完成。

結 果

1．兩組患者的一般情況比較:經臍單孔雙套管腹腔鏡闌尾切除術211例，常規開復闌尾切除術191例。經臍單孔腹腔鏡組患者平均年齡31．2±11．7歲，男性112例，女性99例;轉移性右下腹痛132例，固定右下腹痛79例;急性單純性闌尾炎62例，化膿性闌尾炎101例，壞疽性闌尾炎48例;開腹闌尾切除術組平均年齡32．1±14．3歲，男性88例，女性103例;轉移性右下腹痛121例，固定右下腹痛70例;急性單純性闌尾炎55例，化膿性闌尾炎92例，壞疽性闌尾炎44例。兩組患者平均年齡、臨床表現和術后病理比較差別無統計學意義(P＞0．05)，兩組患者具有可比性。

2．兩組患者手術結果比較:見表1。經臍單孔腹腔鏡與開腹手術相比術中出血量較少、術后肛門排氣較早、術后抗生素使用天數少、住院時間較短，但腹腔鏡組患者住院費用較高、手術時間較長。

表1 兩組患者術后情況比較

討 論

隨著腹腔鏡技術的普及，越來越多的醫生及患者選擇腹腔鏡治療闌尾炎。目前多數腹腔鏡闌尾切除術至少使用3個套管，有的醫師使用1～2個套管，或是在腹腔鏡引導下微小剖腹行闌尾切除術以減少治療費用和切口感染的概率［3，4］。隨著微創外科技術的發展，追求更加微創、美觀的效果成為近年研究的熱點。2007年朱江帆等完成首例經臍入路內鏡肝囊腫開窗引流術，并提出經臍入路內鏡手術(transumbilical endoscopic surgery，TUES)的概念［5］。但由于經臍入路內鏡手術需要特殊的套管，使得其在基層醫療單位的推廣收到了限制。

我們在開展3孔及2孔腹腔鏡闌尾切除術的基礎上，使用常規腹腔鏡器械開展了經臍單孔雙套管腹腔鏡闌尾切除術，同時與常規開腹闌尾切除術進行了比較，結果發現經臍單孔雙套管腹腔鏡闌尾切除術安全可靠、創傷小、恢復快、術中出血少、住院時間短等優點，但住院費用相對較高，與以往的研究結果相似［6，7］。

經臍單孔雙套管腹腔鏡闌尾切除術也存在一定的的局限性:①操作難度比普通腹腔鏡手術大，對操作醫生的技術要求相對常規腹腔鏡手術要高。由于操作器械與腹腔鏡幾乎平行，形成“筷子效應”，手術醫生有一個適應過程;②解剖層次辨認困難，在大多數患者手術情況當中，闌尾、系膜與周圍組織辨認相應比較簡單，但在肥胖、炎癥較重或后腹膜闌尾的患者當中，由于只有一把操作鉗，顯露顯得有點困難，闌尾與周圍組織的辨認就顯得比較重要，我們的體會是:遇到辨認困難的病人，沿闌尾壁斷闌尾系膜，確認闌尾根部后再斷闌尾，而碰到后腹膜闌尾病人，則用縫線將闌尾根部提起，逆行切除闌尾，斷闌尾系膜也緊貼闌尾，這樣可以避免損傷周圍組織。再則還可以通過增加腹壁懸吊的縫線牽拉協助術野的顯露。如術中發現局部粘連、水腫嚴重，解剖不清，組織脆弱，特別是闌尾根部處理困難時應本著安全的原則中轉常規腹腔鏡手術或開腹手術。

經臍但單孔腹腔鏡闌尾切除術是目前開展腹壁無瘢痕手術較可行的一種方案［8］。經臍單孔雙套管腹腔鏡闌尾切除術這一術式在繼承了腹腔鏡手術的優點，并減少了腹壁切口數目，利用臍部天然凹陷隱蔽了手術切口，達到視覺上的無瘢痕。在術中遇見出血、顯露不佳、廣泛粘連等情況，隨時中轉常規腹腔鏡手術或開放手術。在目前，我國經臍單通道特殊器械未普及使用的情況下，有經驗的外科醫師選擇本術式可以替代常規腹腔鏡闌尾切除術。

1 Marzouk M，Khater M，Elsedek M，et al．Laparoscopie versus open 一appendectomy:a prospective comparative study of 227 patients［J］．SurgEndosc，2003，17(5):721 －724

2 Kim HJ，Lee JI，Lee YS，et al．Single － port transumbilical laparo-scopic appendectomy:43 consecutive cases［J］．Surg Endosc，2010，24(11):2765－2769

3 Lee J，Baek J，Kim W．Laparoscopic transumbilical single－port appendectomy:initial experience and comparison with three－port appendectomy［J］．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(2):100－103

4 Ng PCH．One puncture laparoscopic appendectomy［J］．Surg Laparosc Endosc，1997，7(1):22 －24

5 朱江帆．腹壁無瘢痕手術:從NOTES到TUES［J］．中國微創外科雜志，2007，7(9):844 －846

6 侯立功，侯廣軍，黃華，等．經臍單孔法腹腔鏡闌尾切除術138例臨床分析［J］．中國現代醫，2010，48(20):151－152

7 朱宏，李翔．腹腔鏡單孔拖出式闌尾切除術的臨床應用［J］．醫學研究通訊，2003，32(5):55

8 Guana R，Gesmundo R，Maiullari E，et al．Treatment of acute appendicitis with one－port transumbilical laparoscopic－assisted appendectomy:a six － year，single － centre experience［J］．Afr J Paediatr Surg，2010，7(3):169 －173