卵巢性索間質(zhì)腫瘤的CT診斷

張文奇 王善軍 陶云年 宋慧玲 方金忠

卵巢性索間質(zhì)腫瘤來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，根據(jù)其腫瘤成分的不同，可分為卵泡膜細胞瘤、顆粒細胞瘤、纖維瘤、顆粒－卵泡膜細胞瘤、支持細胞瘤、間質(zhì)細胞瘤等。目前國內(nèi)文獻對這類腫瘤的影像報道較少，各腫瘤影像表現(xiàn)相仿，缺乏特征性，筆者收集了17例經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢性索間質(zhì)腫瘤的CT資料，結(jié)合腫瘤的病理所見報道如下，旨在進一步提高對這類腫瘤的認識。

材料與方法

1．一般資料:收集筆者醫(yī)院2006年10月～2011年5月經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢性索間質(zhì)腫瘤17例，腫瘤均為單側(cè)發(fā)病，發(fā)病年齡21～76歲，平均年齡53．6歲，絕經(jīng)患者7例，占41．2%。主要臨床表現(xiàn)為4例患者表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，量增多或減少，5例絕經(jīng)患者出現(xiàn)陰道流血，同時合并有腹脹及腹痛、腹腔積液征陽性者1例，少量腹腔積液6例，單純以腹部腫塊為主訴者3例。

2．檢查方法:17例CT檢查采用GE Light speed 16層螺旋CT機，掃描前病人清潔腸道，囑病人飲清水1000ml，掃描范圍為自膈上至恥骨聯(lián)合下緣，行平掃加增強掃描，造影劑總量按1．5ml/kg計算，動脈期延遲時間為30s，靜脈期掃描延遲時間為60s，掃描后將原始數(shù)據(jù)傳遞到ADW4．2工作站，進行重組后處理工作，重組方法有VR、MPR、MIP等。

結(jié) 果

17例卵巢性素間質(zhì)腫瘤中卵泡膜細胞瘤7例，纖維瘤5例，顆粒細胞瘤4例，纖維－卵泡膜細胞瘤1例。腫瘤形態(tài)呈類圓形或卵圓形，邊緣清楚，其中實性為主腫瘤14例，囊實性3例;腫瘤大小在2．1～15．0cm之間，平均為8．7cm。8例位于右側(cè)附件區(qū)，5例位于左側(cè)附件區(qū)，4例腫塊較大向上延伸進入下腹部，術(shù)前未能明確何側(cè)起源。

卵泡膜細胞瘤平掃CT值在38～45HU，密度均勻1例，內(nèi)可見低密度區(qū)6例，增強掃描腫塊無強化2例，輕微強化5例，幅度在2～7HU，內(nèi)低密度區(qū)未見強化(圖1)。2例增強后腫瘤強化輕微，但腫瘤內(nèi)見多條纖細血管影(圖2)，與同層面動脈血管密度相仿。3例合并有少量腹腔積液。纖維瘤平掃CT值在45HU左右，增強腫塊輕度均勻強化(圖3)，幅度在10HU以內(nèi)，腫瘤內(nèi)未見明顯壞死區(qū)。1例合并腹腔積液，1例同時有胸、腹腔積液。顆粒細胞瘤平掃腫瘤內(nèi)可見散在多發(fā)裂隙狀或小囊狀低密度區(qū)(圖4)，腫瘤實質(zhì)區(qū) CT值42～48HU，增強 CT值為49～57HU，平均增加幅度7．6HU，腫瘤內(nèi)散在分布的低密度區(qū)無強化，顯示更加清楚，2例有少量腹腔積液。1例纖維－卵泡膜細胞瘤CT表現(xiàn)與卵泡膜細胞瘤影像表現(xiàn)相同(圖5)。

圖1 左側(cè)卵巢卵泡膜細胞瘤

17例患者均行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中腫瘤形態(tài)、大小、部位均與CT所見相仿，腫瘤大體呈圓形或橢圓形，表面光滑，15例有完整包膜，腫瘤邊界完整，2例與周圍結(jié)構(gòu)輕度粘連。4例未能明確其起源的術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤起源于右側(cè)卵巢3例，左側(cè)1例。其他合并子宮內(nèi)膜增生4例，子宮內(nèi)膜癌2例，子宮肌瘤7例。

討 論

圖5 左側(cè)卵巢纖維－卵泡膜細胞瘤

1．臨床及病理特征:卵巢性索間質(zhì)腫瘤來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，可向男女兩性分化，根據(jù)其腫瘤成分的不同，可分為多種，由單一細胞單一構(gòu)成，如卵泡膜細胞瘤、纖維瘤、顆粒細胞瘤、支持細胞瘤、間質(zhì)細胞瘤，也可由不同細胞不同組合形成，如顆粒－卵泡膜細胞瘤、纖維－卵泡膜細胞瘤等，因此這類腫瘤具有重疊的多向組織學(xué)分化特點，病理學(xué)上有時也很難進行精確分類，其中最常見的為卵泡膜細胞瘤、纖維瘤和顆粒細胞瘤［1］。卵巢性索間質(zhì)腫瘤發(fā)生率約占卵巢腫瘤4．3% ～6．0%，多發(fā)生于育齡期及絕經(jīng)后婦女，由于此類腫瘤具有分泌性激素的功能，從而引發(fā)一系列內(nèi)分泌紊亂，故又稱功能性腫瘤［2］;臨床上表現(xiàn)為女性化癥候群如青春期性早熟，育齡期婦女月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)，絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血等，少數(shù)患者可出現(xiàn)男性化表現(xiàn)，腫瘤較大、生長快及發(fā)生扭轉(zhuǎn)時可出現(xiàn)腹痛、腹脹癥狀。本組中共有9例(占54．8%)出現(xiàn)激素刺激癥狀，其中4例患者表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、量增多或減少，5例絕經(jīng)患者出現(xiàn)陰道流血，其他合并子宮內(nèi)膜增生4例，子宮內(nèi)膜癌2例，子宮肌瘤7例。實驗室檢查9例雌激素水平增高、6例CA125升高，因此根據(jù)激素分泌異常出現(xiàn)的臨床癥狀，結(jié)合患者的影像特征，有助于該病的診斷。

2．CT表現(xiàn)與病理對照分析:本組17例中術(shù)后病理為卵泡膜細胞瘤7例，纖維瘤5例，顆粒細胞瘤4例，纖維－卵泡膜細胞瘤1例，CT表現(xiàn)結(jié)合手術(shù)病理特性分析如下。(1)卵泡膜細胞瘤:腫瘤大體呈圓形或卵圓形，可呈分葉狀，包膜完整，切面堅硬實質(zhì)性，腫瘤由不等量的卵泡膜細胞與纖維細胞組成，本組4例腫瘤有不同程度的囊變，2例纖維間質(zhì)發(fā)生大片的玻璃樣變性。因此CT表現(xiàn)為邊界清晰的實性腫塊，平掃呈軟組織密度，內(nèi)可見低密度區(qū)，增強掃描腫塊無強化或輕微強化，本組7例CT強化幅度在2～7HU左右，與文獻報道的腫瘤輕度強化觀點基本一致［3，4］;本組有2例腫瘤內(nèi)見多條纖細血管影(圖2)，是否為特征性表現(xiàn)，還需大量病例證實。鄭祥武等［5］報道的一組11例病例中，有2例腫瘤動脈期、實質(zhì)期均呈極顯著強化，其最高CT值達178HU，且實質(zhì)期較動脈期強化更為顯著，同時瘤周可見增粗的腫瘤供血動脈，最后臨床病理為卵泡膜細胞瘤的病理亞型——硬化性間質(zhì)瘤，該亞型腫瘤瘤內(nèi)豐富的血管結(jié)構(gòu)與其他缺少血管結(jié)構(gòu)的卵泡膜細胞瘤不同，因此容易誤診為卵巢癌［1，6］。(2)卵巢纖維瘤:腫瘤大體呈圓形或腎形實性腫塊，包膜完整，表面光滑，質(zhì)韌或質(zhì)硬，主要由纖維和成纖維細胞組成，無分泌功能，為良性腫瘤，預(yù)后好，大部分無臨床癥狀，但可出現(xiàn)腹腔積液或胸、腹腔積液，卵巢纖維瘤合并胸、腹腔積液即Meigs綜合征，本組有1例為其他檢查時偶爾發(fā)現(xiàn)。纖維瘤CT表現(xiàn)為附件區(qū)密度均勻?qū)嵭阅[塊，增強輕度強化，合并胸、腹腔積液可見胸腹腔游離積液。文獻報道大約10%～15%的卵巢纖維瘤合并腹腔積液，腹腔積液產(chǎn)生的機制可能是腫瘤表面的滲漏超過腹膜的吸收能力;或為腹膜的炎癥、腫瘤壓迫對腹膜的刺激、淋巴管阻塞和通透性增加及腹膜間質(zhì)水腫所致［7］;胸腔積液產(chǎn)生的原因是腹腔積液通過橫膈的淋巴管引流或直接通過膈肌孔進入胸腔［8］。本組出現(xiàn)腹腔積液1例，同時合并胸腔積液即Meigs綜合征1例，腫瘤切除術(shù)后2個月復(fù)查胸腹腔積液消退，這與文獻報道的胸、腹腔積液可自行消退一致［9］。(3)顆粒細胞瘤:為低度惡性腫瘤，根據(jù)發(fā)病年齡和病理特點，顆粒細胞瘤分為成人型和幼年型2種，以成人型顆粒細胞瘤多見，二者區(qū)別在于成人型腫瘤內(nèi)含于特征性的Call－Exner小體的微濾泡，而幼年型無Call－Exner小體。本病好發(fā)年齡為圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后，而幼年型發(fā)生于青春期前幼女，本組資料3例發(fā)生于50歲以后，1例發(fā)病年齡為21歲，這與楊惠英等［10］報道的一致。本組4例顆粒細胞瘤CT表現(xiàn)為盆腔內(nèi)邊界清楚的類圓形實質(zhì)性軟組織腫塊，內(nèi)可見散在分布片狀或囊狀低密度區(qū)，與手術(shù)、病理所見相符，增強掃描時腫瘤實質(zhì)無強化或僅有輕微強化，這與腫瘤缺乏血供有關(guān);同時也支持劉波等［11］報道的附件區(qū)實性腫塊內(nèi)多發(fā)囊變?yōu)轭w粒細胞瘤的典型影像學(xué)表現(xiàn)。本組4例患者均具有內(nèi)分泌功能紊亂表現(xiàn)，2例月經(jīng)過多，1例絕經(jīng)后出血，1例幼年型顆粒細胞瘤患者出現(xiàn)月經(jīng)減少、閉經(jīng)癥狀;這與文獻報道的月經(jīng)過多或絕經(jīng)后出血及閉經(jīng)是顆粒細胞瘤的特征性癥狀相仿［10］。Malastrom 等［12］報道，9% 的卵巢顆粒細胞瘤合并子宮內(nèi)膜癌，33%合并有子宮內(nèi)膜不典型增生，而本組有1例合并子宮內(nèi)膜癌，2例有內(nèi)膜不典型增生(圖4B)，因此對顆粒細胞瘤者應(yīng)常規(guī)進行診刮，以明確子宮內(nèi)膜是否存在病變。

3．診斷與鑒別診斷:卵巢性索間質(zhì)腫瘤CT均表現(xiàn)為盆腔內(nèi)邊界清晰的類圓形實質(zhì)性為主腫塊，增強腫瘤無強化或輕度強化為其特征性CT征象，這也有別其他卵巢腫瘤。但由于此類腫瘤在病理上具有重疊的多向組織學(xué)分化特點，因此在各腫瘤的診斷上缺乏足夠的特征性，盡管有文獻對各腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)進行了報道，但相互之間又有共性的表現(xiàn)，因此筆者認為對這一組腫瘤，術(shù)前確診為哪個腫瘤具有相當(dāng)大的難度，根據(jù)筆者的分析及腫瘤的病理特點只能做出傾向性的診斷，對腫塊密度均勻、內(nèi)部無壞死區(qū)，則纖維瘤可能性大;腫瘤內(nèi)壞死區(qū)呈多發(fā)小囊狀、裂隙狀的，以顆粒細胞瘤可能性大，而腫瘤內(nèi)壞死區(qū)呈大片狀夾雜小囊狀的，或增強腫瘤內(nèi)可見多條纖細血管影，則以卵泡膜細胞瘤可能性大;但最后的診斷仍需依賴病理。

卵巢性索間質(zhì)腫瘤需與強化輕微又合并內(nèi)部變性的子宮漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤鑒別，二者平掃表現(xiàn)相仿，但增強后者通常強化略明顯，同時腫瘤由子宮動脈供血，無雌激素增高，很少有腹腔積液，可與之鑒別?？傊?，卵巢性索間質(zhì)腫瘤表現(xiàn)為盆腔內(nèi)邊界清晰的無強化或輕微強化的實性腫塊，同時結(jié)合患者臨床表現(xiàn)有助于提高這類腫瘤的診斷準確率，減少誤診。

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