22例卵巢甲狀腺腫臨床病理分析

鄒蘭英 陳廷煊 郭 瓊 黃振華 謝小強

卵巢甲狀腺腫是一種高度特殊化的單胚層畸胎瘤，診斷應具備下列條件之一:①甲狀腺組織成為卵巢成熟性畸胎瘤的主要(＞50%)或唯一成分;②甲狀腺組織在畸胎瘤中形成大體可見的腫瘤;③甲狀腺組織在成熟性畸胎瘤中的比率雖然＜50%，但有甲狀腺功能性表現或組織學與生物學上的甲狀腺型惡性組織［1］。

卵巢甲狀腺腫占卵巢全部畸胎瘤的2．7%，其中約5%～10%的病例為惡性卵巢甲狀腺腫。該疾病術前很難確診，術后也易引起誤診。由于發病率較低，目前為止還沒有形成統一的治療方案。本研究收集22例病例，對該疾病的臨床表現、病理組織學形態和免疫組織化學特點進行總結、分析，并結合文獻對其診斷及治療方案加以分析探討。

資料與方法

1．臨床資料:根據WHO分類標準，收集長江大學附屬第一醫院1994年1月～2010年12月間22例卵巢甲狀腺腫病例，患者年齡25～75歲，平均年齡49．2歲，病程7天～2年。臨床表現:發現盆腔腫塊22例，其中18例出現下腹部脹痛或不適，有3例伴發月經紊亂，4例無明顯不適。發生于左側卵巢12例，右側卵巢10例。合并腹腔積液8例，所有患者均無甲亢癥狀及頸部甲狀腺組織增生。

2．輔助檢查:①B超顯像以囊性或囊實性附件包塊為主，邊界尚清，內可見細密低回聲，部分可見強回聲團;②所有術者檢查血清腫瘤標志物CA125，其中3例升高，其余患者指標均在正常范圍內。術后檢查甲功全套均正常。

3．方法:均為手術切除標本，單純患側切除13例，全子宮+雙附件切除8例，全子宮+雙附件切除+部分大網膜切除+盆腔淋巴結清掃1例。惡性患者術后輔以131I放療。所有標本用10%中性甲醛固定、石蠟包埋、常規切片、HE染色，部分標本進行免疫組織化學染色，采用SP兩步法，選用抗體為CgA、Syn、TG、TTF－1、降鈣素，單克隆抗體及SP試劑盒均購自福州邁新生物技術開發有限公司，參照試劑盒說明書步驟操作。

結 果

1．大體所見:腫瘤呈結節狀，直徑0．8 ～11．0cm，表面光滑有包膜，切面為囊性或囊實性，實性部分呈深棕色，5例囊內為棕褐色的膠樣液體，17例可見多少不等的脂質、毛發、骨質等畸胎瘤成分。

2．顯微鏡檢查:腫瘤主要由典型成熟甲狀腺組織構成(圖1A～C)，濾泡大小不一，可見微濾泡、巨濾泡，濾泡上皮襯覆單層扁平、立方或低柱狀上皮，無明顯異型性，濾泡內可見多少不等嗜酸性的膠樣物，PAS染色陽性，其中1例惡性卵巢甲狀腺腫見甲狀腺濾泡上皮呈乳頭狀結構(圖1D)，可見纖維血管軸心，濾泡上皮細胞排列緊密、重疊，核呈毛玻璃樣，可見核溝，核內包涵體及砂粒體。常規石蠟切片確診為卵巢甲狀腺乳頭狀癌。術中冷凍切片(圖2A)甲狀腺組織可見乳頭狀結構，乳頭有分枝，核擁擠，有異型性，考慮卵巢甲狀腺乳頭狀癌可能。該患者同時伴有腹腔積液(1000ml)。

3．免疫組化染色顯示:其中甲狀腺上皮細胞20例Tg胞質和胞核呈陽性表達，陽性率90．91%;22例CgA、Syn胞質和胞核均不表達;14例TTF－1胞核呈陽性表達，陽性率63．64%;10例降鈣素胞質呈陽性表達，陽性率45．45%(圖2B～D)。

圖1 卵巢甲狀腺腫組織病理學表現(HE，×200)

討 論

圖2 卵巢甲狀腺腫術中冷凍切片及免疫組化學表達

1．臨床特點:卵巢甲狀腺腫是最常見的單胚層畸胎瘤，占全部卵巢畸胎瘤的2．7%，多數為良性，5%～10%為惡性，好發年齡為40～50歲，本組發病平均年齡為49．2歲，大多數患者表現為腹部不適與盆腔包塊等非特異性臨床癥狀［2］。高達1/3的病例發生腹腔積液(Meigs's syndrom)，甚至伴有血清CA125升高，易被誤診為卵巢癌，并導致過度檢查及治療［3～5］。反復的胸腹腔積液細胞學檢查及手術范圍的擴大給患者帶來經濟負擔及心理壓力［3］。Uehara等［6］報道1例伴Meigs's syndrom的卵巢甲狀腺腫，患者血清CA125升高至2086U/ml，增強CT掃描顯示腫瘤囊壁及實性部分顯著鈣化，其術前診斷及術后病理診斷均為卵巢甲狀腺腫。因此僅根據Meigs's syndrom及CA125升高并不能判定卵巢腫瘤的良惡性。

國外文獻報道約5%～8%的卵巢甲狀腺腫患者可同時伴發甲亢及頸部甲狀腺組織增生，術前應以131I腹部掃描，測定卵巢腫物是否含碘量過高，有助于術前診斷［7］。一般摘除卵巢甲狀腺腫后，甲亢癥狀消退。如131I攝入量持續上升或出現甲狀腺危象，則應考慮是否出現頸部甲狀腺代償性增生。

2．病理學檢查:卵巢甲狀腺腫常見于單側發生，左、右側無明顯差異。呈結節狀，深棕或淺黃色，大小在0．5～10．0cm之間，一般很少超過10cm，包膜完整，腫瘤切面一般呈囊性或囊實性，囊內容物常為棕紅色膠樣液體，伴成熟性畸胎瘤者可見毛發、脂質及骨質等。鏡下卵巢甲狀腺腫的甲狀腺組織結構與正常甲狀腺組織或甲狀腺瘤類似，通常為大小不等的甲狀腺濾泡，可為巨濾泡或微濾泡，濾泡腔內可見多少不等嗜酸性的膠樣物，也可呈梁狀或實性排列，由立方形小細胞組成，類似胚胎8～10周的甲狀腺組織。文獻報道，卵巢甲狀腺腫病變分為3種情況:①單純性甲狀腺腫，即腫瘤全部由甲狀腺組織構成;(本組5例);②混合性甲狀腺腫，腫瘤由甲狀腺組織及少于50%的其他成熟性畸胎瘤成分構成;(本組16例);③惡性甲狀腺腫，指腫瘤成分部分或全部為甲狀腺癌成分，常見類型為乳頭狀癌或濾泡性癌(本組1例)。

3．治療方法及預后:由于卵巢甲狀腺腫發病率較低，目前其治療標準尚未統一。一般根據患者年齡、有無生育要求及腫瘤有無復發傾向或惡性變來確定治療方案。以單純性手術切除為主，更年期婦女及絕經后婦女可行全子宮及雙附件切除術。術后無需特殊治療，腹腔積液很快消失，血CA125、甲狀腺球蛋白水平也很快恢復正常，甲亢癥狀消失，預后良好。

對于惡性卵巢甲狀腺腫患者，多數文獻認為惡性卵巢甲狀腺腫與頸部甲狀腺癌存在許多相似之處，應按照頸部甲狀腺癌的處理方法，采用根治性手術和術后131I放療。由于131I治療可能造成永久性甲減，部分文獻對131I放療持反對意見。DeSi－mone等分析了24例惡性甲狀腺腫后發現，術后9例復發，并且3例死于腫瘤;復發多發生于未接受131I治療者。因此認為，根治性手術后應常規進行131I放療，以減少其復發率。同時對于腫塊過大、腹腔積液、粘連及組織學上為實性結構的良性卵巢甲狀腺腫，由于有復發傾向，也建議采取根治性手術及131I放療。

Yücesoy等［8］認為為了排除頸部原發性甲狀腺癌存在的可能，以及甲狀腺切除術后可以通過全身131I掃描或血清甲狀腺球蛋白水平檢測來確定腫瘤的復發、轉移及殘留，因此甲狀腺切除應該作為根治性手術的一部分。有孕產要求的女性也應在生育后進行甲狀腺切除。惡性卵巢甲狀腺腫的預后與其組織學類型有關，其中類癌、濾泡性癌預后明顯較乳頭狀癌差。

1 陳樂真．婦產科診斷病理學［M］．北京:人民軍醫出版社，2010:385－387

2 Tavassoli FA，Devilee P．World health orgnization classification of tumours．Pathology and Genetics，tumors of the breast and female genital organs［M］．Lyon:LARC Press，2003:163 －175

3 Huh JJ，Montz FJ，Bristow RE．Struma ovarii associated with pseudo －Meigs'syndrome and elevatedstruma CA125［J］．Gynecol Oncol，2002，86(2):231 －234

4 Loizzi V，Cormio G，Ream L，et al．Pseudo － Meigs syndrome and elevated CA1l25 associated with struma ovarii［J］．Gynecol Oncol，2005，97(1):282－284

5 Rana V，Srinivas V，Bandyopadhyay S，et al．Bilateral benign non functional struma ovarii with Pseudo － Meigs'syndrome［J］．Indian J Pathol Microbiol，2009:52(1):94 － 96

6 Uehara T，Sawada M．Struma Ovarii Associated with Meigs Syndrome［J］．Jpn J Clin Oncol，2007:37(1):73

7 Teale E，Gouldesbrough DR，Peacey SR．Graves disease and coexisting struma ovarii:struma expression of thyrotropin receptors and the presence of thyrotropin receptor stimulating antibodies［J］．Thyroid，2006，16(8):791－793

8 Yücesoy G，Cakiroglu Y，Muezzinoglu B，et al．Malignant struma ovarii:a Case report［J］．J Korean Med Sci，2010，25(2):327 － 329