髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工股骨柄置入位置不佳的預(yù)防

遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院骨科（121000） 鄭學(xué)成 賈 俊 單楠楠 郭曉偉

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出現(xiàn)人工股骨柄置入位置不佳時(shí)有發(fā)生。長(zhǎng)期行走引起髖關(guān)節(jié)力線改變，股骨柄遠(yuǎn)端股骨干骨質(zhì)損傷甚至股骨柄尖端穿出股骨干等嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者從1981～2010年1 250例（1 420髖）人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中總結(jié)了人工股骨柄置入位置不佳的原因，并經(jīng)近年來(lái)手術(shù)方法的矯正得以預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1 250例（1 420髖）中男770例（872髖），女480例（548髖）。年齡45～94歲。其中股骨頸骨折835髖，股骨頭缺血性壞死333例（480髖），髖臼發(fā)育不良合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎52例（68髖），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎21例（28髖），股骨頭股骨頸腫瘤9髖。其中全髖置換825例（995髖），半髖置換425例（425髖）。骨水泥型686髖，生物型734髖。病程時(shí)間最短3天，最長(zhǎng)12年2個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外或全身麻醉，患者側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，大部分不切斷臀中肌肌腱，顯露髖關(guān)節(jié)囊，T型切開髖關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)，將股骨頭脫位，距小粗隆上1.5～2.0cm處截?cái)喙晒穷i并修整斷端，股骨頸骨折患者直接取出股骨頭，全髖關(guān)節(jié)置換的先清理髖臼周圍增生的骨贅、銼臼、試模、裝臼，開髓、擴(kuò)髓、髓腔銼打通髓腔，試膜測(cè)試股骨頸長(zhǎng)短，選擇合適的股骨柄打入人工股骨柄或用骨水泥固定股骨柄，安裝小球頭，或者雙動(dòng)頭，測(cè)試各方位無(wú)脫位，松緊度適中，縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流管，依次縫合諸層組織。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢外展中立位，根據(jù)引流量，術(shù)后24～48小時(shí)拔除引流管，術(shù)后第1天開始，髖膝關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后2周拆線。骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2周離床開始行走，非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2周離床，6～8周負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

1 250 例（1 420髖）患者術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，無(wú)感染。人工髖關(guān)節(jié)置換的3例術(shù)后因心肌梗死、2例肺栓塞死亡。經(jīng)平均5.6年（4～6.2年）的隨訪，患者日常生活自理均不扶拐。年齡較小的能參加輕體力勞動(dòng)。其中有56髖股骨柄位置不佳，其中骨水泥型股骨柄29髖，非骨水泥型股骨柄27髖，造成股骨柄松動(dòng)的41髖占股骨柄位置不佳的73.2%。股骨柄遠(yuǎn)端均向股骨干外側(cè)傾斜。這56髖中52髖開髓位置方法錯(cuò)誤，54髖擴(kuò)髓不充分。非骨水泥型股骨柄假體均較股骨髓腔細(xì)，骨水泥型股骨柄假體位置不佳均發(fā)生在無(wú)中置器型人工關(guān)節(jié)，與股骨髓腔兩側(cè)各有1～2mm，平均1.3mm的間隙，其中18髖非骨水泥型股骨柄傾斜角度增大，股骨外側(cè)骨皮質(zhì)變薄，骨皮質(zhì)外板有弧形增生性改變，有5髖已穿透骨皮質(zhì)需做翻修手術(shù)。因此原因做翻修手術(shù)的12例。這56髖在隨訪期內(nèi)有32髖出現(xiàn)患髖疼痛，逐漸加重，其中非骨水泥型占絕大多數(shù)，有26髖，骨水泥型6髖疼痛較輕。

3 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨柄位置不佳的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)，但始終沒有引起重視，因?yàn)檫@類患者在術(shù)后近期3～4年內(nèi)出現(xiàn)癥狀的較少見，并且有疼痛癥狀的也沒有考慮此原因所致。尤其在新開展人工髖關(guān)節(jié)置換的基層醫(yī)院，出現(xiàn)股骨柄位置不佳的現(xiàn)象發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了術(shù)后遠(yuǎn)期療效。為達(dá)到符合生物力學(xué)的要求，正常髖關(guān)節(jié)的負(fù)重力點(diǎn)應(yīng)在股骨干中軸的縱向壓力上，因此，股骨柄在股骨干髓腔內(nèi)的位置必須在髓腔中軸線上。若偏離中軸線，必然造成股骨近端與髖臼之間的生物力學(xué)改變[王以進(jìn)，王介麟.骨科生物力學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1989：280]，負(fù)重點(diǎn)偏離中軸線，股骨柄遠(yuǎn)端向股骨外側(cè)傾斜時(shí)，股骨距負(fù)重點(diǎn)偏向人體中軸線，對(duì)股骨距壓力增大；而股骨柄遠(yuǎn)端負(fù)重點(diǎn)更加偏離人體中軸線，對(duì)股骨外側(cè)骨皮質(zhì)的壓力增大，也就是導(dǎo)致了髖臼負(fù)重點(diǎn)、股骨距、股骨柄遠(yuǎn)端股骨干外側(cè)皮質(zhì)骨3點(diǎn)之間的杠桿力作用，從而形成了類似頸干角變小髖內(nèi)翻的病理改變。

如何防止人工股骨柄偏離股骨中軸線，主要是糾正術(shù)中股骨端開髓位置的錯(cuò)誤，因?yàn)?6髖位置不佳的病例有52髖屬于開髓位置錯(cuò)誤，開髓位置遠(yuǎn)離大粗隆基底部，髓腔銼擴(kuò)髓時(shí)由于大粗隆基底部的皮質(zhì)骨形成杠桿支點(diǎn)，髓腔銼不能沿著股骨干中軸擴(kuò)髓，造成偏離中軸線向股骨干外側(cè)傾斜，而且擴(kuò)髓不充分，擴(kuò)髓鉆不能完全與股骨皮質(zhì)緊密接觸，當(dāng)人工股骨柄打入后也仍然偏離股骨中軸線，與股骨皮質(zhì)之間有間隙存在，嚴(yán)重影響人工股骨柄的穩(wěn)定性，并導(dǎo)致股骨柄與股骨干形成一定的角度。因此，術(shù)中采取的預(yù)防措施是：在開髓前，要將大粗隆內(nèi)側(cè)面附著的軟組織剝離開，開髓器盡量靠近大粗隆內(nèi)側(cè)面的基底部，并且擴(kuò)髓時(shí)髓腔銼外側(cè)面要緊靠大粗隆內(nèi)側(cè)面反復(fù)擴(kuò)髓，在擴(kuò)髓過(guò)程中要求充分，也就是髓腔銼擴(kuò)至到堅(jiān)實(shí)的感覺，對(duì)于直型股骨柄的人工髖關(guān)節(jié)尤其要遵循此操作過(guò)程。近年來(lái)由于中置器的應(yīng)用，骨水泥型股骨柄發(fā)生位置不佳的現(xiàn)象已明顯減少，但是要保障人工髖關(guān)節(jié)置換的遠(yuǎn)期效果，減少翻修率，人工股骨柄置入與股骨中軸線的一致也依然是手術(shù)操作中的要點(diǎn)，不可忽視。