髖關節置換術人工股骨柄置入位置不佳的預防

遼寧醫學院附屬第三醫院骨科（121000） 鄭學成 賈 俊 單楠楠 郭曉偉

人工髖關節置換術出現人工股骨柄置入位置不佳時有發生。長期行走引起髖關節力線改變，股骨柄遠端股骨干骨質損傷甚至股骨柄尖端穿出股骨干等嚴重并發癥。筆者從1981～2010年1 250例（1 420髖）人工髖關節置換手術中總結了人工股骨柄置入位置不佳的原因，并經近年來手術方法的矯正得以預防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1 250例（1 420髖）中男770例（872髖），女480例（548髖）。年齡45～94歲。其中股骨頸骨折835髖，股骨頭缺血性壞死333例（480髖），髖臼發育不良合并嚴重骨性關節炎52例（68髖），類風濕性關節炎21例（28髖），股骨頭股骨頸腫瘤9髖。其中全髖置換825例（995髖），半髖置換425例（425髖）。骨水泥型686髖，生物型734髖。病程時間最短3天，最長12年2個月。

1.2 手術方法 硬膜外或全身麻醉，患者側臥位，取髖關節后外側切口，大部分不切斷臀中肌肌腱，顯露髖關節囊，T型切開髖關節囊，顯露髖關節，將股骨頭脫位，距小粗隆上1.5～2.0cm處截斷股骨頸并修整斷端，股骨頸骨折患者直接取出股骨頭，全髖關節置換的先清理髖臼周圍增生的骨贅、銼臼、試模、裝臼，開髓、擴髓、髓腔銼打通髓腔，試膜測試股骨頸長短，選擇合適的股骨柄打入人工股骨柄或用骨水泥固定股骨柄，安裝小球頭，或者雙動頭，測試各方位無脫位，松緊度適中，縫合關節囊，放置引流管，依次縫合諸層組織。

1.3 術后處理 術后患肢外展中立位，根據引流量，術后24～48小時拔除引流管，術后第1天開始，髖膝關節主動與被動功能鍛煉。術后2周拆線。骨水泥型人工髖關節置換術后2周離床開始行走，非骨水泥型髖關節置換術后2周離床，6～8周負重行走。

2 結 果

1 250 例（1 420髖）患者術后恢復平穩，無感染。人工髖關節置換的3例術后因心肌梗死、2例肺栓塞死亡。經平均5.6年（4～6.2年）的隨訪，患者日常生活自理均不扶拐。年齡較小的能參加輕體力勞動。其中有56髖股骨柄位置不佳，其中骨水泥型股骨柄29髖，非骨水泥型股骨柄27髖，造成股骨柄松動的41髖占股骨柄位置不佳的73.2%。股骨柄遠端均向股骨干外側傾斜。這56髖中52髖開髓位置方法錯誤，54髖擴髓不充分。非骨水泥型股骨柄假體均較股骨髓腔細，骨水泥型股骨柄假體位置不佳均發生在無中置器型人工關節，與股骨髓腔兩側各有1～2mm，平均1.3mm的間隙，其中18髖非骨水泥型股骨柄傾斜角度增大，股骨外側骨皮質變薄，骨皮質外板有弧形增生性改變，有5髖已穿透骨皮質需做翻修手術。因此原因做翻修手術的12例。這56髖在隨訪期內有32髖出現患髖疼痛，逐漸加重，其中非骨水泥型占絕大多數，有26髖，骨水泥型6髖疼痛較輕。

3 討 論

人工髖關節置換術股骨柄位置不佳的現象經常出現，但始終沒有引起重視，因為這類患者在術后近期3～4年內出現癥狀的較少見，并且有疼痛癥狀的也沒有考慮此原因所致。尤其在新開展人工髖關節置換的基層醫院，出現股骨柄位置不佳的現象發生率較高，嚴重影響了術后遠期療效。為達到符合生物力學的要求，正常髖關節的負重力點應在股骨干中軸的縱向壓力上，因此，股骨柄在股骨干髓腔內的位置必須在髓腔中軸線上。若偏離中軸線，必然造成股骨近端與髖臼之間的生物力學改變[王以進，王介麟.骨科生物力學[M].北京：人民軍醫出版社，1989：280]，負重點偏離中軸線，股骨柄遠端向股骨外側傾斜時，股骨距負重點偏向人體中軸線，對股骨距壓力增大；而股骨柄遠端負重點更加偏離人體中軸線，對股骨外側骨皮質的壓力增大，也就是導致了髖臼負重點、股骨距、股骨柄遠端股骨干外側皮質骨3點之間的杠桿力作用，從而形成了類似頸干角變小髖內翻的病理改變。

如何防止人工股骨柄偏離股骨中軸線，主要是糾正術中股骨端開髓位置的錯誤，因為56髖位置不佳的病例有52髖屬于開髓位置錯誤，開髓位置遠離大粗隆基底部，髓腔銼擴髓時由于大粗隆基底部的皮質骨形成杠桿支點，髓腔銼不能沿著股骨干中軸擴髓，造成偏離中軸線向股骨干外側傾斜，而且擴髓不充分，擴髓鉆不能完全與股骨皮質緊密接觸，當人工股骨柄打入后也仍然偏離股骨中軸線，與股骨皮質之間有間隙存在，嚴重影響人工股骨柄的穩定性，并導致股骨柄與股骨干形成一定的角度。因此，術中采取的預防措施是：在開髓前，要將大粗隆內側面附著的軟組織剝離開，開髓器盡量靠近大粗隆內側面的基底部，并且擴髓時髓腔銼外側面要緊靠大粗隆內側面反復擴髓，在擴髓過程中要求充分，也就是髓腔銼擴至到堅實的感覺，對于直型股骨柄的人工髖關節尤其要遵循此操作過程。近年來由于中置器的應用，骨水泥型股骨柄發生位置不佳的現象已明顯減少，但是要保障人工髖關節置換的遠期效果，減少翻修率，人工股骨柄置入與股骨中軸線的一致也依然是手術操作中的要點，不可忽視。