骨髓活檢在血小板減少診斷中的價(jià)值

遼寧省盤錦市遼河油田總醫(yī)院（124010） 徐秀月 王凌云 姜秀春 彭大影

原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是一種免疫介導(dǎo)的以血小板減少為主要特征的自身免疫性疾病，是臨床最常見的出血性疾病。而再生障礙性貧血（AA）和骨髓增生異常綜合征（MDS）也可有血小板減少和出血表現(xiàn)，特別在疾病早期由于臨床表現(xiàn)不典型，往往容易誤診。目前，血液系統(tǒng)疾病通常以骨髓涂片診斷為主，組織學(xué)檢查相對(duì)較少。我們總結(jié)了近10年診治的157例患者同步行骨髓活檢及涂片檢查的病例資料，探討活檢及涂片在血小板減少中的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ITP患者64例中男39例，女25例。年齡15～69歲。AA患者41例中男28例，女13例。年齡15～73歲。慢性再生障礙性貧血（CAA）35例，重型再生障礙性貧血（SAA）29例。MDS52例中男32例，女20例。年齡31～83歲。患者均有血小板減少和出血等表現(xiàn)。

1.2 方法 1）血涂片制備：取患者外周血制備血涂片2張，采用瑞氏染色，鏡檢分類并觀察形態(tài)。2）骨髓涂片制備：常規(guī)方法取0.2 mL骨髓液經(jīng)瑞氏染色后行常規(guī)檢查。3）骨髓活檢切片制備：標(biāo)本均采自髂后上棘，環(huán)鉆法切取骨髓組織1～2條，長(zhǎng)1.2～2.0cm，4%甲醛固定2～3小時(shí)，2%硝酸脫鈣2小時(shí)，石蠟包埋，4μm切片，常規(guī)HE染色。每張切片無擠壓且骨小梁間區(qū)＞3個(gè)為取材合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 外周血檢查 157例血小板減少患者中，伴有貧血36例，白細(xì)胞減少66例，全血細(xì)胞減少70例。

2.2 骨髓涂片和活檢增生程度的比較 骨髓涂片增生程度明顯低于活檢增生度，涂片增生度Ⅰ～Ⅴ級(jí)分別為2、19、39、31、36，而骨髓活檢增生度"＋ ＋＋ ＋ ＋"～"＋"分別為9、31、42、29、14，兩種檢測(cè)方法在Ⅲ級(jí)以上者分別為60例和82例，所占比例分別為47.0%、65.6%，兩者比較差異具有顯著性（P＜0.05）。其中22例患者（占17.3%），骨髓穿刺結(jié)果為干抽和稀釋，骨髓活檢均成功判斷出增生程度。骨髓活檢失敗2例（占1.57%）。

2.3 骨髓活檢比較 ITP、MDS造血容積（造血細(xì)胞與脂肪細(xì)胞的比例）顯著高于 AA（55.0±19.2）%和 （51.1.0±23.1）%、（18.8±16.5）%，（P ＜0.05）。ITP、MDS、AA 的巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為（9.1±3.2/LPF）、（5.3±2.8/LPF）、（1.6±2.0/LPF）。

2.4 骨髓涂片和骨髓活檢陽性結(jié)果比較 骨髓涂片與骨髓活檢診斷率的比較：ITP、MDS骨髓涂片診斷率分別為61.82%、57.20%，骨髓活檢診斷率分別為93.48%、92.17%，兩者比較具有顯著差異（P＜0.01）；AA骨髓涂片診斷率為63.53%，骨髓活檢診斷率為89.74%（P＜0.05）。

3 討 論

臨床上引起血小板減少的疾病以造血系統(tǒng)疾病居多，其中ITP約占出血性疾病的1/3，AA、MDS也是臨床以血小板減少為主要表現(xiàn)的疾病[1]。骨髓形態(tài)學(xué)是血液診斷的常規(guī)檢查，對(duì)于大多數(shù)患者，骨髓形態(tài)學(xué)改變往往決定疾病的進(jìn)一步診斷的方向，但常見問題是骨髓稀釋或伴有骨髓纖維化時(shí)，骨髓涂片不能反映出骨髓真實(shí)的增生程度及巨核細(xì)胞數(shù)量，容易誤診。骨髓涂片能清晰地顯示各系細(xì)胞及其分化階段的形態(tài)特點(diǎn)，在細(xì)胞辨別上明顯優(yōu)于活檢。活檢可觀察各系細(xì)胞位置變化和分布特點(diǎn)，能準(zhǔn)確估量造血容積及巨核數(shù)量。造血容積是從整體上估計(jì)細(xì)胞增生或減少程度的重要指標(biāo)，從本組研究可看出，ITP、MDS患者造血容積明顯高于AA患者。此外，組織活檢能更好地反映骨髓巨核細(xì)胞造血情況，對(duì)于實(shí)驗(yàn)室檢查支持ITP而骨髓涂片示巨核細(xì)胞減少或缺如者，應(yīng)做骨髓活檢了解巨核細(xì)胞的真實(shí)情況。AA患者骨髓涂片多數(shù)增生低下，而部分CAA患者骨髓增生活躍，可能因穿刺抽取骨髓時(shí)，負(fù)壓將穿刺針頭附近的細(xì)胞全部吸進(jìn)針管，導(dǎo)致涂片呈現(xiàn)增生活躍狀態(tài)；而骨髓活檢則只采取針芯內(nèi)的骨髓組織，能反映骨髓增生減低的實(shí)際情況，可避免骨髓涂片造成的抽樣誤差[2]。增生低下型MDS患者骨髓涂片提示有核細(xì)胞明顯減少，骨髓組織切片中造血組織面積縮小。這種情況很難與AA鑒別，必須有骨髓切片的組織學(xué)證據(jù)，再結(jié)合病態(tài)造血的表現(xiàn)才能診斷[3]。

臨床上應(yīng)常規(guī)同步做骨髓涂片及活檢檢查，使血液病的診斷正確率進(jìn)一步提高；減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，以免延誤治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)血栓與止血學(xué)組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識(shí)（修訂版）[J].中華血液學(xué)雜志，2011，33（3）：214

[2] 孫莉.骨髓活檢與涂片同步觀察對(duì)全血細(xì)胞減少癥診斷的意義[J].山西醫(yī)藥雜志，2010，2（39）：178

[3] 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)出版社，2007：157