切開復位內固定治療跟骨骨折55例臨床療效觀察

遼寧省鐵嶺市西豐縣第一醫(yī)院（112400） 孫紅偉 王茂權

跟骨是最大的跗骨，約承擔全身重量的50%，所以跟骨骨折較常見，占足部骨折的第3位。跟骨因其骨折后形態(tài)不規(guī)則及解剖位置的特殊性，所以傷后并發(fā)癥較多，致殘率也較高。對于跟骨骨折的治療方法，近年來一直存在著爭議，而對于波及距下關節(jié)面的粉碎性骨折及有關節(jié)面塌陷的跟骨骨折總的觀點更趨向于手術治療。我科于2009～2012年采用切開復位鋼板內固定術治療跟骨骨折55例，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者55例，納入標準均為波及關節(jié)面或塌陷骨折患者。關節(jié)外骨折患者且折端無移位或位置佳者均采用手法整復石膏托外固定。男39例，女16例。平均年齡35歲。左足23例，右足32例。Sander分型：Ⅱ型28例，Ⅲ型18例，Ⅳ型9例。高處墜落傷35例，交通肇事傷15例，其他原因致傷5例。本組患者均于傷后12～14天手術，其中髂骨植骨15例，異體骨植骨8例。

1.2 方法 患者均采用側臥位，腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶下采用跟骨外側L型切口，銳性切開皮膚，直達骨膜，避免使用電刀，勿行皮下剝離，盡可能避免破壞皮膚血運。連同骨膜翻開組織瓣，因腓腸神經經外踝與跟骨間，前行于外踝前方[1]術中應予以保護。避免皮緣壞死等并發(fā)癥，術中操作應輕柔。將腓腸神經及腓骨長短肌包含于組織瓣內，翻至距下關節(jié)面，切斷跟腓韌帶，以便顯露距下后關節(jié)，同時用3枚1.5 mm克氏針鉆入腓骨、距骨推擋皮瓣，輔助術野顯露。于跟骨結節(jié)處橫行鉆入3.5 mm克氏針，利用克氏針牽引，從而恢復Bolin角、Gissane角及其跟骨初始高度，然后雙手擠壓，恢復跟骨的寬度。通過牽引跟距關節(jié)使術野顯露更加充分，但要完全顯露關節(jié)面尚難，需于跟骨外側壁隆起處，用骨刀鑿一骨片、門頁樣開窗，翻向遠端，或于外側壁骨折處順勢掀開骨折塊，以達到顯露關節(jié)面的目的，根據骨折的具體情況選擇顯露方法。直視下復位折端并恢復關節(jié)面的平整，數枚克氏針臨時固定復位后的折端，C型臂下觀察關節(jié)面平整度、Bolin角。復位滿意后根據斷端碎裂情況選擇是否植骨[2]。根據折端具體情況選擇適宜的異型鈦鋼板固定折端，固定時盡量將1枚螺釘固定于對側載距突處，固定完全，生理鹽水沖洗，置入負壓引流，全層精確嚴密縫合，創(chuàng)口加壓包扎。

1.3 術后康復 術后24小時后拔管引流，每8小時引流量＜25mL方可拔管[3]。術后抬高患肢以利于靜脈回流，制動。常規(guī)應用抗生素5～7天。待拔除引流管后給予促進微循環(huán)藥物治療。術后4周復查X線片，積極進行功能鍛煉，3個月后逐漸負重。

1.4 結果 本組55例中52例患者得到隨訪，術后隨訪6～12個月，平均9.6個月。其中皮瓣邊緣壞死5例，換藥后均愈合，術后骨折平均愈合時間為2～4個月，平均3個月。Kerr[4]分型：優(yōu)33例，良15例，差2例，患者對療效均滿意。1例因出院后過早下地負重，遺留跛行。

2 討 論

跟骨是最大的跗骨，跟骨骨折是足部較常見的損傷，尤以青壯年患者居多。因跟骨形狀不規(guī)則、解剖位置特殊，骨折后，常累及距下關節(jié)面和跟骰關節(jié)面，如不盡早治療可導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，跟腓撞擊綜合征嚴重的骨折時，可引起足縱弓下陷，導致前方骨折端向足底凸出，導致外傷性平底足。上述情況，若在骨折后未能及時復位，恢復Bolin角、Gissane角及其跟骨初始高度，將導致一系列后遺癥甚至嚴重的傷殘，故跟骨骨折需及早進行切實有效的治療。

2.1 內固定治療跟骨骨折優(yōu)缺點 跟骨骨折的治療目的就是恢復正常的足外形及解剖復位關節(jié)面，避免出現(xiàn)骨折后畸形、疼痛和跛行。目前切開復位內固定已成為治療跟骨骨折累及關節(jié)內骨折的最常用方法，其優(yōu)點是直視下進行骨折復位可較滿意的恢復跟骨及其附屬關節(jié)的解剖位置且固定牢固確實，可允許術后早期進行功能鍛煉，缺點是術中軟組織剝離廣泛、損傷較大，存在切口邊緣壞死、感染等并發(fā)癥[5]，如果術中注意保護軟組織及其皮緣將大大減少術后一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 治療跟骨骨折注意事項 手術時機一般以傷后12～14天為宜，盡量不超過2周，否則影響術中操作及加大術后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。重視載距突在內固定中的作用。操作輕柔，避免反復牽拉皮瓣，術前手術計劃周全，盡量縮短手術時間，切口勿太靠上方，切口下方不應用內固定物。采取跟骨外側改良“L”形切口，直角轉彎處為弧形，避免直角形轉彎，減少皮緣缺血壞死幾率[7－8]。一刀直切至跟骨表面，將腓腸神經及跟外側血管保留在皮瓣內，應用克氏針代替拉鉤打開術野并牽開保護皮瓣，減少牽拉對折端及皮瓣處血運的影響。綜上所述，切開復位鋼板內固定術治療累及關節(jié)面的跟骨骨折可以減少并發(fā)癥，減少致殘率，是一種行之有效的治療方法。

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