切開復位內固定治療跟骨骨折55例臨床療效觀察

遼寧省鐵嶺市西豐縣第一醫院（112400） 孫紅偉 王茂權

跟骨是最大的跗骨，約承擔全身重量的50%，所以跟骨骨折較常見，占足部骨折的第3位。跟骨因其骨折后形態不規則及解剖位置的特殊性，所以傷后并發癥較多，致殘率也較高。對于跟骨骨折的治療方法，近年來一直存在著爭議，而對于波及距下關節面的粉碎性骨折及有關節面塌陷的跟骨骨折總的觀點更趨向于手術治療。我科于2009～2012年采用切開復位鋼板內固定術治療跟骨骨折55例，取得較為滿意的療效，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者55例，納入標準均為波及關節面或塌陷骨折患者。關節外骨折患者且折端無移位或位置佳者均采用手法整復石膏托外固定。男39例，女16例。平均年齡35歲。左足23例，右足32例。Sander分型：Ⅱ型28例，Ⅲ型18例，Ⅳ型9例。高處墜落傷35例，交通肇事傷15例，其他原因致傷5例。本組患者均于傷后12～14天手術，其中髂骨植骨15例，異體骨植骨8例。

1.2 方法 患者均采用側臥位，腰麻或連續硬膜外麻醉，止血帶下采用跟骨外側L型切口，銳性切開皮膚，直達骨膜，避免使用電刀，勿行皮下剝離，盡可能避免破壞皮膚血運。連同骨膜翻開組織瓣，因腓腸神經經外踝與跟骨間，前行于外踝前方[1]術中應予以保護。避免皮緣壞死等并發癥，術中操作應輕柔。將腓腸神經及腓骨長短肌包含于組織瓣內，翻至距下關節面，切斷跟腓韌帶，以便顯露距下后關節，同時用3枚1.5 mm克氏針鉆入腓骨、距骨推擋皮瓣，輔助術野顯露。于跟骨結節處橫行鉆入3.5 mm克氏針，利用克氏針牽引，從而恢復Bolin角、Gissane角及其跟骨初始高度，然后雙手擠壓，恢復跟骨的寬度。通過牽引跟距關節使術野顯露更加充分，但要完全顯露關節面尚難，需于跟骨外側壁隆起處，用骨刀鑿一骨片、門頁樣開窗，翻向遠端，或于外側壁骨折處順勢掀開骨折塊，以達到顯露關節面的目的，根據骨折的具體情況選擇顯露方法。直視下復位折端并恢復關節面的平整，數枚克氏針臨時固定復位后的折端，C型臂下觀察關節面平整度、Bolin角。復位滿意后根據斷端碎裂情況選擇是否植骨[2]。根據折端具體情況選擇適宜的異型鈦鋼板固定折端，固定時盡量將1枚螺釘固定于對側載距突處，固定完全，生理鹽水沖洗，置入負壓引流，全層精確嚴密縫合，創口加壓包扎。

1.3 術后康復 術后24小時后拔管引流，每8小時引流量＜25mL方可拔管[3]。術后抬高患肢以利于靜脈回流，制動。常規應用抗生素5～7天。待拔除引流管后給予促進微循環藥物治療。術后4周復查X線片，積極進行功能鍛煉，3個月后逐漸負重。

1.4 結果 本組55例中52例患者得到隨訪，術后隨訪6～12個月，平均9.6個月。其中皮瓣邊緣壞死5例，換藥后均愈合，術后骨折平均愈合時間為2～4個月，平均3個月。Kerr[4]分型：優33例，良15例，差2例，患者對療效均滿意。1例因出院后過早下地負重，遺留跛行。

2 討 論

跟骨是最大的跗骨，跟骨骨折是足部較常見的損傷，尤以青壯年患者居多。因跟骨形狀不規則、解剖位置特殊，骨折后，常累及距下關節面和跟骰關節面，如不盡早治療可導致創傷性關節炎，跟腓撞擊綜合征嚴重的骨折時，可引起足縱弓下陷，導致前方骨折端向足底凸出，導致外傷性平底足。上述情況，若在骨折后未能及時復位，恢復Bolin角、Gissane角及其跟骨初始高度，將導致一系列后遺癥甚至嚴重的傷殘，故跟骨骨折需及早進行切實有效的治療。

2.1 內固定治療跟骨骨折優缺點 跟骨骨折的治療目的就是恢復正常的足外形及解剖復位關節面，避免出現骨折后畸形、疼痛和跛行。目前切開復位內固定已成為治療跟骨骨折累及關節內骨折的最常用方法，其優點是直視下進行骨折復位可較滿意的恢復跟骨及其附屬關節的解剖位置且固定牢固確實，可允許術后早期進行功能鍛煉，缺點是術中軟組織剝離廣泛、損傷較大，存在切口邊緣壞死、感染等并發癥[5]，如果術中注意保護軟組織及其皮緣將大大減少術后一系列并發癥的發生。

2.2 治療跟骨骨折注意事項 手術時機一般以傷后12～14天為宜，盡量不超過2周，否則影響術中操作及加大術后并發癥發生率[6]。重視載距突在內固定中的作用。操作輕柔，避免反復牽拉皮瓣，術前手術計劃周全，盡量縮短手術時間，切口勿太靠上方，切口下方不應用內固定物。采取跟骨外側改良“L”形切口，直角轉彎處為弧形，避免直角形轉彎，減少皮緣缺血壞死幾率[7－8]。一刀直切至跟骨表面，將腓腸神經及跟外側血管保留在皮瓣內，應用克氏針代替拉鉤打開術野并牽開保護皮瓣，減少牽拉對折端及皮瓣處血運的影響。綜上所述，切開復位鋼板內固定術治療累及關節面的跟骨骨折可以減少并發癥，減少致殘率，是一種行之有效的治療方法。

[1] 顧相杰，章永德，任頌揚，等.累及跟距關節的粉碎性跟骨骨折的亞急性手術治療[J].中華骨科雜志，2009，12（3）：190

[2] 吳茂葵，熊文華，楊支海，等.Y形鋼板治療跟骨關節內骨折分析[J].中國矯形外科雜志，2010，22（8）：1713

[3] 高士濂.實用解剖圖譜下肢分冊[M].上海：上?？茖W技術出版社，2004：226

[4] 俞光榮，Zwipp H.跟骨骨折的基礎與臨床[M].上海：上海科學技術出版社，2008：432

[5] S.Terry Canale，James H，Beaty，et al.坎貝爾骨科手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2009：3788

[6] Kerrps，prothero PL，Atkins RM.Assessing outcome of following calcaneal fracture：arational scoring system[J].Injury，1996，27（1）：35

[7] 鄒劍，張暉，張長清，等.跟骨骨折切開復位內固定術后傷口并發癥臨床分析[J].中華創傷骨科雜志，2006，8（7）：647

[8] Stephen K，Benircchke，MD Patricia Kramer PhD.Openreduction and internal fixation of displaced calcanealfractures[J].Techniques in Foot and Ankle Surgery，2009，3（4）：235