腹腔鏡聯合腎鏡下超聲碎石保膽取石術治療膽囊結石52例臨床體會

廣東省廣州市中醫院（510130） 龍 云 田立新 閻圣玉 張恵東

近年來，對膽囊切除術后遠期并發癥的重視及探討，保留膽囊的呼聲越來越高。隨著腹腔鏡技術水平的提高，新式的保膽手術在多個醫療中心相繼嘗試并開展。保膽取石術的病例逐漸增多，但在適應證選擇和手術方法上仍存在爭議。我們采用腹腔鏡聯合腎鏡下超聲碎石保膽取石術治療膽囊結石，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年以來共治療52例。男24例，女28例。年齡30～70歲，平均50歲。病程最短2周，最長8年。單發結石有27例，多發結石有25例（15例泥砂樣結石），其中10例同時合并膽囊息肉，8例是復發性結石，結石最大直徑＞2c m。術前經CT或B超明確膽囊結石，B超脂肪餐膽囊功能試驗，膽囊收縮功能一級以上（收縮溶積≥30%）。

1.2 手術方法 行氣管插管吸入麻醉，按常規方法建立氣腹，腹腔鏡探查腹腔，了解膽囊與周圍組織情況，能手術則在劍突下3c m和右側鎖骨中線平臍上各穿刺放置1個0.5c m Tr ocar作操作孔。再與右肋弓緣膽囊底部插入帶4號絲線的12號注射針頭，于膽囊底全層縫4－0可吸收線，利用4號絲線將可吸收線帶出腹壁外，將膽囊懸吊于腹前壁，膽囊頸處放置紗條吸取膽汁，在膽囊底部無血管區用電鉤切開膽囊壁全層約0.5c m，吸走膽汁。關閉氣腹，從右側穿刺孔鞘插入腎鏡，進入膽囊腔，觀察膽囊內壁有無腫物、息肉，膽囊結石數量、大小。較大結石在腎鏡監視下用氣壓彈道負壓吸引超聲桿邊碎石邊負壓吸出，細小的泥砂樣結石可以直接吸引消失，有合并息肉者用活檢鉗取出息肉活檢，壁間結石用負壓超聲吸引桿直接對結石點超聲吸引，把結石清除。如果在取石后出現黏膜出血，可以用100 mL生理鹽水＋去甲腎上腺素2 mg，在腎鏡直視下灌注止血（本組術中沒有1例有黏膜出血）。檢查有無殘留結石及出血，膽囊頸可見新鮮膽汁流入，以4－0可吸收線在漿肌層做不穿越黏膜層間斷縫合，擠壓膽囊體，見膽囊底切口處無膽汁滲出后，剪短膽囊懸吊縫線，徹底沖洗吸凈腹腔內膽汁、沖洗液，排出CO2氣體，必要時經右穿刺孔放置12號硅膠管尿管到溫氏孔或膽囊位置引流，逐一拔出Trocar，。術后第1天口服10%硫酸鎂10 mL，每日3次，3～7天后改口服熊去氧膽酸半年。

2 結 果

全部病例經3孔法成功實現了保膽取石術，無中轉腹腔鏡膽囊切除術或開腹手術。手術時間40～90分鐘，平均65分鐘，術后第2天均回復正常飲食，術后住院3～5天，無1例出現膽漏、膽道感染等并發癥。術后隨訪6～24個月，復查B超，均無結石復發，功能良好。

3 討 論

膽囊結石的外科治療始于1867年，美國外科醫師Bobbos[1]在為患者切除腹部腫瘤時，偶然切開膽囊取石并造口引流取得了良好治療效果，膽囊切開取石術得到了迅速推廣，并成為當時治療膽囊結石的主要手段。從保留膽囊的角度上講，膽囊結石的外科治療始于膽囊造瘺取石這一保膽手術。但在隨后的10多年間，膽囊造瘺取石術后膽囊結石的高復發率導致了該術式的淘汰。1882年，Langenbuch成功完成了首例開腹膽囊切除術，并提出切除膽囊不僅僅是因為膽囊內含有結石，而且還因為膽囊能生長石頭，也就是著名的“溫床學說”[2]。從此膽囊切除術被世人接受，膽囊結石的治療進入了一個新的時期，延續至今。隨著微創外科的發展，腹腔鏡膽囊切除術（LC）取代了既往的開腹膽囊切除術（OC）成為治療膽囊良性疾病的金標準[3]。但由于切除了膽囊給患者造成一定的術后遠期并發癥。因此，近年來臨床上對保留有功能膽囊的要求更加迫切。對保膽取石術后結石復發有了正確的認識，保留具有正常收縮功能的膽囊已成為業內共識，微創保膽取石術受到患者的歡迎[4－5]。

本科采用腹腔鏡聯合腎鏡下動力碎石清石系統保膽碎石取石術治療膽囊結石，效果滿意。在腎鏡直視下聯合超聲碎石，可以做到一次性完全去除膽囊結石，對于壁間結石也可以同時超聲負壓吸出，并且可以同時處理膽囊息肉和壁間結石。對比以往的套石籃取石，本組患者只需在膽囊切開＜0.5cm切口，僅容腎鏡通過，過去對過大的結石需擴大膽囊壁切口，增加膽囊創傷及出血機會，有時會在牽拉結石過程中碎裂后產生小結石，對于直徑＜0.5cm的細小結石，套石籃無用武之地，用取石鉗取石增加手術時間，增加腎鏡進出膽囊壁造成損傷機會，用氣壓彈道負壓吸引超聲碎石可以利用腎鏡一過性在膽囊內操作取出所有結石，并且不會殘留任何泥沙結石。本術式適應證廣，只要明確診斷膽囊結石，排除惡性腫瘤，并且膽囊功能正常，都適應這種術式。使用硬質腎鏡代替膽道鏡軟鏡進行手術，經腹壁進出膽囊操作方便，全視野寬大更清楚，操作孔徑大，方便使用超聲氣壓彈道清石系統（EMS）＋負壓吸引超聲碎石桿可縮短取石時間。在膽囊底部少血管區切開膽囊，既可減少出血，又可以保證經腎鏡可以觀察到整個膽囊內黏膜，單層間斷縫合膽囊漿肌層即可，可不縫合黏膜層，縫合后擠壓膽囊檢查縫合密閉效果。術后口服硫酸鎂可以使oddi括約肌松弛，有利于膽汁進入十二指腸，減輕膽總管內、膽囊內壓力，減少膽漏并發癥，術后需口服半年熊去氧膽酸或者消炎利膽片，有明顯降低復發率療效。

4 總 結

保膽取石術是近年來興起的新技術，相對于膽囊摘除術，有效降低膽總管損傷風險，保留膽囊功能，明顯提高了患者的生活質量，容易被患者接受[6－7]。術中使用腎鏡及第3代EMS能更直觀，由于腎鏡視野大，膽囊內呈全視覺立體視野，能清晰看到所有膽囊結石和找到膽囊壁間結石，第3代EMS能更直接處理膽囊合并息肉和壁間結石，氣壓彈道負壓吸引超聲碎石特別對泥沙樣細小結石或粘稠樣膿液直接吸取干凈，創傷少、膽囊損傷小、手術時間短、術后并發癥少，值得臨床推廣。

[1] 彭其芳，龔加明.近30年膽石疾病發病情況的變遷[J].基礎與臨床雜志，1995，9（2）：161

[2] L Morgenstern.Carl langenbuch and the first cholecystectomy[J].Surg Endosc，1992，6：113

[3] 陳培，王炳生.上海地區膽囊結石復發的多因素分析[J].中華普通外科雜志，1998，13（13）：134

[4] 張寶善.內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石[J].中國內鏡雜志，2002，8（7）：1

[5] 榮萬水.微創膽囊切開取石術的臨床評價[J].中國內鏡雜志，2002，8（12）：21

[6] 張寶善.關于膽囊結石的爭論與Langenbuch理論商榷[J].中國醫刊，2007，42（5）：322

[7] 谷昊，曹峻，趙晉明.國內保膽取石薈萃分析[J].中國現代醫學雜志，2008，18（22）：3355