損傷控制性手術(shù)救治嚴(yán)重腹部損傷68例體會(huì)

廣西省玉林市第一人民醫(yī)院肝膽外科（537000） 周 任

我院2008年1月至2011年12月應(yīng)用損傷控制性手術(shù)（DCS）救治嚴(yán)重腹部損傷68例，收到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例男44例，女24例。年齡14～70歲，平均32.5歲。致傷原因：車(chē)禍傷39例，墜落傷13例，斗毆傷5例，撞擊傷4例，擠壓傷3例，刀刺傷2例，爆炸傷2例。腹部閉合性損傷59例，開(kāi)放性損傷9例。損傷臟器類(lèi)型：?jiǎn)蝹€(gè)腹部臟器損傷44例，其中單純嚴(yán)重肝臟損傷28例，單純胰腺損傷4例，單純脾破裂12例。2個(gè)臟器損傷21例，其中嚴(yán)重肝臟損傷合并小腸損傷8例，十二指腸破裂3例，脾破裂4例，嚴(yán)重胰腺損傷1例，血?dú)庑?例，嚴(yán)重胰腺損傷合并脾破裂2例。≥3個(gè)臟器損傷3例，其中嚴(yán)重肝臟損傷合并脾破裂，小腸破裂2例，嚴(yán)重胰腺損傷合并十二指腸破裂、脾破裂1例。合并傷39例，其中顱腦損傷20例，胸部損傷10例，脊柱損傷2例，四肢骨折7例。所有患者入院時(shí)均有不同程度休克表現(xiàn)，其中輕度休克38例，中度休克24例，重度休克6例。體溫＜35℃19例，凝血功能紊亂者31例，代謝性酸中毒25例。全部患者術(shù)前均行診斷性腹腔穿刺和急診床邊B超或CT檢查，確認(rèn)腹部臟器損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間為0.5～3小時(shí)。

1.2 治療方法

1.2.1 初步傷情評(píng)估及診斷 了解患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、心率，確定氣道是否通暢，必要時(shí)氣管插管，開(kāi)放靜脈通道，迅速擴(kuò)容，抗休克治療。及時(shí)處理危及生命的損傷，以最簡(jiǎn)單、有效、省時(shí)的簡(jiǎn)化手術(shù)控制損傷對(duì)生命的威脅。急診剖腹探查，術(shù)中迅速對(duì)受損器官進(jìn)行止血，包括結(jié)扎、堵塞、破裂修補(bǔ)、清除腹腔內(nèi)污染、行造瘺及引流等處理。采用減張縫合＋單純縫合皮膚快速關(guān)腹。

1.2.2 術(shù)后復(fù)蘇 術(shù)后均收治于重癥監(jiān)護(hù)室，糾正患者的低血容量性休克，進(jìn)行復(fù)蘇治療，糾正低溫、凝血功能障礙、酸中毒，加強(qiáng)病情觀察，術(shù)后24～72小時(shí)，待患者病情穩(wěn)定，循環(huán)狀態(tài)接近正常，低溫、凝血障礙、酸中毒得到糾正后，及時(shí)返回手術(shù)室，進(jìn)行確定性治療。

1.2.3 再次確定性手術(shù) 首次與再次手術(shù)之間的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)72小時(shí)，避免過(guò)長(zhǎng)的時(shí)間間隔導(dǎo)致局部過(guò)多粘連影響再次手術(shù)時(shí)的解剖。另外，紗墊易引起感染和局部膿腫，如果壓迫時(shí)間過(guò)久，亦可造成局部區(qū)域術(shù)野不清，影響再次手術(shù)[1]。因此，只要患者全身狀況平穩(wěn)，就應(yīng)在損傷控制性手術(shù)后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行再次確定性手術(shù)。本組68例患者均在DCS后72小時(shí)完成再次確定性手術(shù)。其中，單純或合并嚴(yán)重肝損傷患者，取出堵塞紗墊，進(jìn)行創(chuàng)面深部褥式縫合＋大網(wǎng)膜及止血紗布堵塞26例，不規(guī)則性肝葉切除9例，規(guī)則性肝葉或半肝切除2例，選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎、膽總管探查、T管引流術(shù)1例。單純或合并嚴(yán)重胰腺損傷者，行胰體尾切除3例，胰腺空腸吻合1例。

2 結(jié) 果

68例患者治愈63例（92.6%），再次手術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫3例，膈下感染及膽瘺各1例，經(jīng)保守治療痊愈，死亡5例（7.4%），其中3例術(shù)后死于多器官功能衰竭，2例死于重癥顱腦損傷合并腦疝。

3 討 論

嚴(yán)重腹部損傷合并其他部位多發(fā)傷時(shí)患者傷情復(fù)雜，病情嚴(yán)重，早期出現(xiàn)休克、昏迷、呼吸困難，診斷和治療難度大，病死率高。尤其是并發(fā)休克后機(jī)體常出現(xiàn)生理和代謝功能重度失調(diào)，患者往往表現(xiàn)出低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙三聯(lián)征，三者相互影響，形成一個(gè)惡性循環(huán)，促進(jìn)了生理功能的惡化[2]。而此種患者不能耐受常規(guī)的確定性手術(shù)治療，若進(jìn)行急診徹底性手術(shù)將對(duì)患者造成致命性的第2次打擊，會(huì)進(jìn)一步加重其內(nèi)環(huán)境紊亂，不利于患者安全度過(guò)急性反應(yīng)期導(dǎo)致死亡[3]。而DCS是針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，能避免由于低體溫、酸中毒、凝血功能障礙相互促進(jìn)而引起的不可逆生理?yè)p害[4]。由于控制進(jìn)一步損害，減輕二次打擊而提高傷員生存率，達(dá)到先救命后治傷的目的[5]。其不同常規(guī)手術(shù)，也不同于一般的急診手術(shù)，是一種外科問(wèn)題的應(yīng)急分期手術(shù)。自從上世紀(jì)90年代初提出損傷控制概念以來(lái)，成為了創(chuàng)傷外科領(lǐng)域里的一個(gè)重要原則。研究認(rèn)為，多發(fā)傷患者的預(yù)后應(yīng)由患者本身的生理極限決定，生理的恢復(fù)是患者成功獲救的基礎(chǔ)，而并非單純靠外科醫(yī)師為患者解剖上的修復(fù)來(lái)達(dá)到目的。只有通過(guò)早期簡(jiǎn)略的手術(shù)解決患者當(dāng)時(shí)的主要矛盾，最后有計(jì)劃地選擇時(shí)間，再次行確定性手術(shù)，有利于提高患者生存率。DCS包括3個(gè)不同階段：1）采用快速臨時(shí)的措施控制出血與污染，隨后快速關(guān)閉腹腔。2）進(jìn)行致死性三征的進(jìn)一步糾正。3）最后進(jìn)行有計(jì)劃地再次手術(shù)對(duì)損傷臟器以確定性修復(fù)。本組68例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者實(shí)施了DCS，臨床實(shí)踐證明，該法可有效降低嚴(yán)重腹部損傷患者的病死率。

DCS的要求明確，是迅速控制出血，減輕污染，避免加重?fù)p害，以有利于患者的復(fù)蘇，有利于患者在后期獲得合理、有效的治療。并非所有創(chuàng)傷患者都需施行DCS，對(duì)初步做出診斷的患者，要根據(jù)醫(yī)療條件、患者的生理參數(shù)、創(chuàng)傷類(lèi)型、創(chuàng)傷部位等進(jìn)行綜合考慮，以搶救生命為首要目的，選擇好實(shí)施DCS的適應(yīng)證。國(guó)外學(xué)者提出了損傷性手術(shù)的適應(yīng)證[6]：1）高能量閉合性腹部創(chuàng)傷、多發(fā)性腹部穿透?jìng)取?）嚴(yán)重肝臟損傷，胰、十二指腸損傷。3）凝血功能障礙，嚴(yán)重的代謝性酸中毒pH＜7.30，體溫＜35.3℃。國(guó)內(nèi)張學(xué)勇等[7]提出了以下適應(yīng)證：1）酸中毒pH＜7.3。2）體溫＜35℃。3）凝血功能障礙：凝血酶原時(shí)間（PT）＞16秒，部分凝血激活酶時(shí)間（PTT）＞50秒。4）復(fù)蘇中循環(huán)不穩(wěn)定。5）內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無(wú)法關(guān)閉。6）大量出血，預(yù)計(jì)輸血超過(guò)2000mL。7）創(chuàng)傷部位有嚴(yán)重肝損傷或肝后血管損傷、胰十二指腸損傷、腹盆部大血管損傷。認(rèn)為患者處于瀕死狀態(tài)，低體溫（＜34℃），低pH 值（＜7.2），低血壓（持續(xù)、難以糾正的BP＜90mmHg）就可主動(dòng)實(shí)施DCS。本組68例均根據(jù)創(chuàng)傷類(lèi)型及傷情和醫(yī)生的技術(shù)水平而制定實(shí)施DCS方案，收到了滿意效果。我們體會(huì)，對(duì)符合指征的嚴(yán)重腹部損傷患者應(yīng)及早實(shí)施DCS，是降低嚴(yán)重腹部損傷病死率的關(guān)鍵。

嚴(yán)重腹部損傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)就是大量失血，因此，控制出血是DCS的首要任務(wù)。其實(shí)施的時(shí)機(jī)很重要，汪衛(wèi)平[1]認(rèn)為，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)入院前120或急診醫(yī)師接診時(shí)即給予面罩吸氧，積極保溫，靜脈輸注溫液體，備足量血，急診床邊B超檢查同時(shí)通知手術(shù)室，積極做好術(shù)前檢查，應(yīng)避免對(duì)手術(shù)的猶豫不決和有效止血前過(guò)度的復(fù)蘇治療。應(yīng)急手術(shù)措施的重點(diǎn)為控制活動(dòng)性出血、污染及開(kāi)放性損傷的縫閉，以及對(duì)合并顱腦、胸部、大血管損傷的處理等。首次手術(shù)后，在ICU繼續(xù)復(fù)蘇，其重點(diǎn)是迅速恢復(fù)體溫，糾正凝血功能障礙和酸中毒，給予通氣支持。度過(guò)ICU復(fù)蘇期且內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的患者盡早實(shí)施確定性手術(shù)，可使風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期病死率明顯降低。確定性手術(shù)的時(shí)機(jī)多數(shù)學(xué)者主張?jiān)?6～72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。本組68例患者均在損傷控制性手術(shù)后72小時(shí)完成再次確定性手術(shù)，結(jié)果治愈63例（92.6%），死亡5例（2.4%），與文獻(xiàn)報(bào)道[8]基本一致。

總之，DCS的目的要求簡(jiǎn)單有效地控制傷情，把創(chuàng)傷對(duì)患者的損害降低到最低程度，又最大限度地保存機(jī)體生理功能。因此，對(duì)嚴(yán)重腹部損傷患者應(yīng)及時(shí)選擇DCS治療，只要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，積極有效的ICU支持和掌握再次確定性手術(shù)的時(shí)機(jī)，DCS不失是處理嚴(yán)重腹部損傷的一種有效的方法。

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