帶蒂髂脛束加墊股四頭肌成形術治療膝關節伸直畸形18例分析

廣西防城港市防城區人民醫院（538021） 凌世娟

股四頭肌可由于切割、絞軋或爆炸傷而完全或部分斷裂，亦可由于上述創傷或挫傷、灼傷、股骨骨折、膝部骨折及手術等不同原因造成股四頭肌的纖維化、瘢痕、粘連，引起膝伸直性僵硬。股四頭肌形成術是有效治療手段。但術后由于血腫形成等原因，導致股直肌重新與股骨粘連，影響治療效果。我們從2007年1月至2011年12月，對18例患者行股四頭肌成形術，并用帶蒂髂脛束隔開股直肌和股骨干。術后隨訪18例，獲得滿意療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男11例，女7例。年齡19～45歲。病因：股骨中下段骨折內固定術后11例，股骨髁部骨折術后6例，髕骨骨折術后1例。膝關節伸直畸形時間，最長1年6個月，最短6個月，平均1年。術前膝關節活動度5°～40°，平均為18°。

1.2 診斷標準 參照國家中醫藥管理局1995年頒布的《中醫病癥診斷療效標準》[1]擬定。

2 治療方法

患者采用硬膜外麻醉，大腿中部前側起繞髕骨外側至脛骨結節“s”形切口。切開皮膚、皮下組織，游離出大腿外側髂脛束及前側深筋膜。將股直肌與股外側肌游離，股直肌下顯露股中間肌，探查股中間肌及髕上囊，松解粘連。股中間肌硬化則將其切除。再分開髕骨與股骨髁之間的粘連，術中逐漸屈曲膝關節，松解關節內粘連，直到110°以上。把所游離的髂脛束及大腿前深筋膜于近端切斷，遠端帶蒂，大小以能推移覆蓋股骨干表面為標準。推移髂脛束覆蓋于股骨干表面，并與周圍軟組織縫合固定。電刀充分止血。股直肌下放置膠管做術后負壓引流。分層縫合切口。術后屈膝90°～110°位長腿石膏托外固定。術后2～4天拔除引流管，每天拆除石膏托于CPM上活動膝關節約5小時。鍛煉膝關節后，仍予石膏托固定，屈膝90°～110°位石膏托與伸直位石膏托每隔6天交替使用。

3 治療效果

手術18例，隨訪18例，隨訪時間最長18個月，最短8個月，平均隨訪13個月。術后膝關節功能明顯改善，關節活動度最大增加至125°，最小增加至95°，平均為105°。

4 討 論

伸直型膝關節僵硬是因下肢骨折、感染、滑膜病變和手術創傷等引起出血、滲出及膝關節長期制動后，使血液淋巴循環瘀滯，組織出現水腫滲出，導致漿纖維蛋白等停留于組織間隙，形成一種粘連物。粘連物可使組織收縮形成疤痕，致關節強直。創傷后關節局部產生早期創傷反應，關節腔內、關節組織間及軟組織與骨髂間發生粘連、疤痕，甚至異常骨質增生，從而影響膝關節伸屈，加之手術創傷使關節組織粘連疤痕形成，都會直接影響膝關節的活動[2]。患者表現為股四頭肌萎縮，股中間肌和關節囊纖維化、股脛關節及股中間肌與股骨之間纖維性粘連。18例患者術后發現，病程較長者關節軟骨無光澤，邊緣毛糙，而且股四頭肌萎縮，肌力下降，術后功能恢復差，膝關節活動度低于100°。所以認為手術不宜太遲，一般以膝關節僵硬鍛煉屈伸半年，無效者即行手術為宜。

行股四頭肌成形術，創面大，滲血多，很容易形成新的粘連，用髂脛束將手術剝離后的股直肌與股骨干隔開，可明顯減少粘連的再次發生。如使用硅膠膜隔開，則需要第2次手術取出[3]。髂脛束為自身物質，并帶蒂保持血運，不會發生壞死及排斥反應等現象。髂脛束未能襯墊的部位及關節內術后仍可能產生新的粘連。故術后功能鍛煉是確保膝關節功能恢復的關鍵。術后早期使用CPM可促進局部的血液循環，以利消腫，可防止關節內外的粘連[4]。屈膝90°～110°位石膏托與伸直位石膏托每隔6天交替使用，避免膝關節長時間處于單一體位，減少粘連的發生。

根據我們的經驗，使用帶蒂髂脛束加墊股四頭肌成形術后治療膝關節伸直畸形較單行股四頭肌成形術治療顯著，有效解決術后再次粘連現象。并注意懸著手術時間，術后功能鍛煉，伸膝位與屈膝位石膏托交替使用，術后膝關節活動度可達100°以上，提高了患者的生活質量。

[1] 國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：

[2] 郝桂芹，周學榮，王玉，等.CPM在下肢術后康復中的應用[J].濱州醫學院學報，1999，4（22）：360

[3] 王鵬建，葉映祥，屈玉琛，等.伸膝裝置粘連松解硅膠膜置入術31例觀察[J].骨與關節損傷雜志，1996，2：72

[4] 隆文君.CPM 在骨科臨床中的應用[J].中外醫學研究，2011，9（28）：147