PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折療效分析

遼寧省鐵嶺市西豐縣第一醫院（112400） 崔玉巖 杜學琛 孫紅偉

我院自2008年5月至2011年2月用加長防旋股骨近端髓內釘（PFNA）內固定治療17例老年人股骨粗隆間骨折，取得良好的效果?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例，男12例，女5例。年齡62～84歲，平均70歲。受傷原因：交通傷2例，摔傷15例。左側10例，右側7例。骨折按Evans分型：IIA型12例，IIB型5例，均為閉合性骨折。術前合并心血管系統疾病4例（主要為高血壓、冠心?。悄虿?例，合并明顯骨質疏松癥3例，合并其他骨折的2例。

1.2 手術方法 患者入院后即行皮牽引或脛骨結節牽引，牽引期間完善各項檢查，積極治療內科合并癥，病情穩定后行手術治療。8例采用連續硬膜外麻醉，腰硬聯合麻醉5例，全麻4例?；颊哐雠P于骨科牽引手術床上，健肢外展，患肢保持10°～15°內收，患足內旋以矯正前傾角。牽引閉合復位，C型臂X線機透視復位成功后，取股骨粗隆頂點上方3～5cm沿股骨干方向向近側做縱行切口3～5cm，自大粗隆中前1/3交界處的頂點分開臀中肌，作為進針點，插入導針。C型臂X線機透視下見導針位于髓腔內，用空心鉆頭順導針鉆開股骨皮質，將PFNA主針沿導針插入股骨近端髓腔內，在透視下調整主針的插入深度，深度合適后調整前傾角，通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸打入導針1枚，到達股骨頭關節面下5～10mm的位置，正位透視導針位于股骨頸中軸線或稍偏下方，側位透視下導針位于股骨頸中心區，空心鉆頭沿導針鉆孔，只鉆透外側皮質，沿導針方向打入螺旋刀片，在定位器引導下打入遠端2枚鎖釘，取下定位器，最后擰入尾帽，沖洗關閉切口。因切口小，損傷小，一般不放置引流管。

1.3 術后處理 術后應用抗生素1～3天，預防性應用低分子肝素鈣1周，術后第1天進行股四頭肌、小腿三頭肌等長舒縮鍛煉，第3天進行髖膝關節功能鍛煉，根據骨折類型和復位情況決定患肢不負重或部分負重的時間。出院后每月復診1次X線片，待骨折臨床愈合后完全負重。

2 結 果

本組手術時間為50～110分鐘，平均70分鐘。術中出血量110～300mL，平均180mL，所有患者獲得8～24個月隨訪，平均10個月。骨折臨床愈合時間為9～15周，平均14周。無脂肪栓塞、感染深靜脈血栓形成、髖內翻、旋轉畸形等并發癥。住院期間無1例死亡。按照Harris評分：優10例，良4例，可3例，優良率為82.3%。

3 討 論

3.1 PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的優點 股骨粗隆間骨折是股骨近端常見的骨折之一，常見于老年人，多與骨質疏松有關，多為生活傷所致，若未及時有效地治療，極易留下髖內翻、肢體短縮等后遺癥。傳統的非手術治療需要長期臥床，易發生肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡等嚴重并發癥，病死率較高，目前多主張手術治療。PFNA是AO/ASIF對股骨近端髓內釘（PFN）進行改進而成，它用1枚螺旋刀片取代了PFN的2枚螺釘。解鎖狀態下的螺旋刀片的刀頭可以自由旋轉，擰緊尾部的螺帽即可鎖定螺旋刀片，螺旋刀片在打入過程中是擠壓骨質自由進入，沒有施加旋轉的力量，能更好地防止骨折的復位丟失。骨擠壓技術與傳統的螺釘植入技術相比，其優點在于不會因鉆孔、攻絲而破壞大量股骨頭及股骨頸內的骨質而是將骨質擠壓到螺旋刀片置入部位的周圍。這樣可以增加內置物周圍的初始骨密度和骨量，提高了螺旋刀片的錨合力，同時利用擠壓的骨組織在力學上的回彈效應，增加螺旋刀片和骨的接觸面積。生物力學實驗已經證實[1]，螺旋刀片旋轉翼和骨寬大的接觸面積能夠提供更理想的成角和旋轉穩定性，產生更強的支持力，改善固定的整體穩定性。另外，刀片只能沿主釘滑動，在完成骨折端加壓的同時利于骨折愈合，對于穩定或不穩定骨折均能達到良好的固定目的，尤其適用于不穩定、粉碎性、骨質疏松程度偏重的股骨粗隆間骨折。本組治療結果也顯示，PFNA是一種具有操作相對簡單、手術時間短、出血少、并發癥少的微創手術方式。但對于有嚴重分離、復位困難的嚴重粉碎性股骨粗隆間骨折則不適用[2]，因為PFNA在骨折處的加壓作用只能依靠鎖定螺旋刀片來完成，相比DHS加壓幅度有限。

3.2 手術要點 1）手術開始前先閉合復位骨折，并要保證骨折端的穩定?？稍谑中g牽引床上復位，若是不能完全復位，可在C型臂X線機透視下，經髖部前方骨折近端打入1枚克氏針，進行撬撥復位，復位后固定好折端后拔出克氏針，避免暴力及骨折再次移位。2）選擇切口與進針點。保持患肢輕度內收情況下，在股骨粗隆頂點上方3～5cm沿股骨干方向向近側做縱行切口。進針點選擇股骨大粗隆頂點的中心或稍偏前。3）髓內釘的選擇。依據術前X線片測量的股骨髓腔大小和頸干角角度選擇匹配的主釘，不需要擴髓。對于合并股骨粗隆下骨折的可選用長度24cm髓內釘，其他一般選擇20cm。4）螺旋刀片的正確位置應處于股骨頭頸的中下半部分，在正位上不可緊壓股骨距，否則打入困難，長度應選擇合適，尖端要求位于軟骨下1cm以內。5）螺旋刀片只能在解鎖狀態下輕輕敲入，鎖定狀態下的螺旋刀片頭不能自由旋轉，強行打入會造成骨質的極大損害。

[1] Ito K，Hungerbuhler R，Wahl D，et al.Improved intramedullary nail interlocking in osteporotic bone[J].J Orthop Trauma，2001，15：192

[2] 石波，王軍，康斌，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的回顧性分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（10）：909