PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折療效分析

遼寧省鐵嶺市西豐縣第一醫(yī)院（112400） 崔玉巖 杜學(xué)琛 孫紅偉

我院自2008年5月至2011年2月用加長防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療17例老年人股骨粗隆間骨折，取得良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例，男12例，女5例。年齡62～84歲，平均70歲。受傷原因：交通傷2例，摔傷15例。左側(cè)10例，右側(cè)7例。骨折按Evans分型：IIA型12例，IIB型5例，均為閉合性骨折。術(shù)前合并心血管系統(tǒng)疾病4例（主要為高血壓、冠心病），糖尿病1例，合并明顯骨質(zhì)疏松癥3例，合并其他骨折的2例。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后即行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引期間完善各項檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。8例采用連續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉5例，全麻4例。患者仰臥于骨科牽引手術(shù)床上，健肢外展，患肢保持10°～15°內(nèi)收，患足內(nèi)旋以矯正前傾角。牽引閉合復(fù)位，C型臂X線機透視復(fù)位成功后，取股骨粗隆頂點上方3～5cm沿股骨干方向向近側(cè)做縱行切口3～5cm，自大粗隆中前1/3交界處的頂點分開臀中肌，作為進(jìn)針點，插入導(dǎo)針。C型臂X線機透視下見導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，用空心鉆頭順導(dǎo)針鉆開股骨皮質(zhì)，將PFNA主針沿導(dǎo)針插入股骨近端髓腔內(nèi)，在透視下調(diào)整主針的插入深度，深度合適后調(diào)整前傾角，通過瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸打入導(dǎo)針1枚，到達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm的位置，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中軸線或稍偏下方，側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸中心區(qū)，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，只鉆透外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針方向打入螺旋刀片，在定位器引導(dǎo)下打入遠(yuǎn)端2枚鎖釘，取下定位器，最后擰入尾帽，沖洗關(guān)閉切口。因切口小，損傷小，一般不放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素1～3天，預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素鈣1周，術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌、小腿三頭肌等長舒縮鍛煉，第3天進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，根據(jù)骨折類型和復(fù)位情況決定患肢不負(fù)重或部分負(fù)重的時間。出院后每月復(fù)診1次X線片，待骨折臨床愈合后完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間為50～110分鐘，平均70分鐘。術(shù)中出血量110～300mL，平均180mL，所有患者獲得8～24個月隨訪，平均10個月。骨折臨床愈合時間為9～15周，平均14周。無脂肪栓塞、感染深靜脈血栓形成、髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。住院期間無1例死亡。按照Harris評分：優(yōu)10例，良4例，可3例，優(yōu)良率為82.3%。

3 討 論

3.1 PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的優(yōu)點 股骨粗隆間骨折是股骨近端常見的骨折之一，常見于老年人，多與骨質(zhì)疏松有關(guān)，多為生活傷所致，若未及時有效地治療，極易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療需要長期臥床，易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高，目前多主張手術(shù)治療。PFNA是AO/ASIF對股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）進(jìn)行改進(jìn)而成，它用1枚螺旋刀片取代了PFN的2枚螺釘。解鎖狀態(tài)下的螺旋刀片的刀頭可以自由旋轉(zhuǎn)，擰緊尾部的螺帽即可鎖定螺旋刀片，螺旋刀片在打入過程中是擠壓骨質(zhì)自由進(jìn)入，沒有施加旋轉(zhuǎn)的力量，能更好地防止骨折的復(fù)位丟失。骨擠壓技術(shù)與傳統(tǒng)的螺釘植入技術(shù)相比，其優(yōu)點在于不會因鉆孔、攻絲而破壞大量股骨頭及股骨頸內(nèi)的骨質(zhì)而是將骨質(zhì)擠壓到螺旋刀片置入部位的周圍。這樣可以增加內(nèi)置物周圍的初始骨密度和骨量，提高了螺旋刀片的錨合力，同時利用擠壓的骨組織在力學(xué)上的回彈效應(yīng)，增加螺旋刀片和骨的接觸面積。生物力學(xué)實驗已經(jīng)證實[1]，螺旋刀片旋轉(zhuǎn)翼和骨寬大的接觸面積能夠提供更理想的成角和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，產(chǎn)生更強的支持力，改善固定的整體穩(wěn)定性。另外，刀片只能沿主釘滑動，在完成骨折端加壓的同時利于骨折愈合，對于穩(wěn)定或不穩(wěn)定骨折均能達(dá)到良好的固定目的，尤其適用于不穩(wěn)定、粉碎性、骨質(zhì)疏松程度偏重的股骨粗隆間骨折。本組治療結(jié)果也顯示，PFNA是一種具有操作相對簡單、手術(shù)時間短、出血少、并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術(shù)方式。但對于有嚴(yán)重分離、復(fù)位困難的嚴(yán)重粉碎性股骨粗隆間骨折則不適用[2]，因為PFNA在骨折處的加壓作用只能依靠鎖定螺旋刀片來完成，相比DHS加壓幅度有限。

3.2 手術(shù)要點 1）手術(shù)開始前先閉合復(fù)位骨折，并要保證骨折端的穩(wěn)定。可在手術(shù)牽引床上復(fù)位，若是不能完全復(fù)位，可在C型臂X線機透視下，經(jīng)髖部前方骨折近端打入1枚克氏針，進(jìn)行撬撥復(fù)位，復(fù)位后固定好折端后拔出克氏針，避免暴力及骨折再次移位。2）選擇切口與進(jìn)針點。保持患肢輕度內(nèi)收情況下，在股骨粗隆頂點上方3～5cm沿股骨干方向向近側(cè)做縱行切口。進(jìn)針點選擇股骨大粗隆頂點的中心或稍偏前。3）髓內(nèi)釘?shù)倪x擇。依據(jù)術(shù)前X線片測量的股骨髓腔大小和頸干角角度選擇匹配的主釘，不需要擴(kuò)髓。對于合并股骨粗隆下骨折的可選用長度24cm髓內(nèi)釘，其他一般選擇20cm。4）螺旋刀片的正確位置應(yīng)處于股骨頭頸的中下半部分，在正位上不可緊壓股骨距，否則打入困難，長度應(yīng)選擇合適，尖端要求位于軟骨下1cm以內(nèi)。5）螺旋刀片只能在解鎖狀態(tài)下輕輕敲入，鎖定狀態(tài)下的螺旋刀片頭不能自由旋轉(zhuǎn)，強行打入會造成骨質(zhì)的極大損害。

[1] Ito K，Hungerbuhler R，Wahl D，et al.Improved intramedullary nail interlocking in osteporotic bone[J].J Orthop Trauma，2001，15：192

[2] 石波，王軍，康斌，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的回顧性分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（10）：909