中西醫結合治療肥胖2型糖尿病

黑龍江省中西醫結合研究所附屬醫院 王秀秀 李顯筑

糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體導致胰島功能減退、胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)等而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征。糖尿病患者中除少數早期患者可通過飲食和運動等方法加以控制外，大多數患者需進行藥物治療。

中醫治療2型糖尿病思路

糖尿病的臨床表現以多飲、多食、多尿和進行性消瘦為主，但很多2型糖尿病患者癥狀并不典型，尤其是老年患者，大部分無明顯的自覺癥狀，有些已患病多年，卻僅在某次體檢時才偶然發現，或因其他疾病就診時被發現。故臨床診治應重視辨病與辨證相結合，中西合參，并參考實驗室檢測指標。特別是對無明顯自覺癥狀患者，根據血糖、尿糖、胰島素水平、血脂等檢驗結果，結合舌脈情況、既往病史等綜合辨證。

臨床上，空腹高血糖為主者，多屬胰島素相對不足，為陰虛燥熱之證，治以滋陰清熱法為主。餐后高血糖為主者，多存在胰島素抵抗，辨證多屬脾氣虛，運化失常，痰濁中阻或化熱，治宜益氣健脾、化濁泄熱。尿糖與血糖不一致，往往由腎糖閾改變所致，或出現蛋白尿，二者均屬腎氣虧虛，固攝無權，治宜滋補肝腎、斂精固攝。血脂明顯升高者，常兼有痰濁、瘀血內阻，可用化痰泄濁、活血祛瘀之法輔助治療。患者血糖波動大、易出現低血糖反應，多屬氣陰兩虛，治療宜益氣養陰法。中西合參，能提高辨證的準確性和敏感性，從而提高臨床療效[1]。

糖尿病屬中醫“消渴病”范疇，其基本病理為陰津虧損、燥熱偏盛。但隨著疾病的發展，亦常出現脾氣虛、肝腎虧虛、瘀血、痰濁、濕熱內阻等病理變化，故近年來的臨床研究已突破了傳統三消分型論治方法，強調以陰陽、臟腑、氣血、津液辨證相結合進行論治。

陰虛為糖尿病發生的實質，氣虛是糖尿病不愈之癥結，血瘀是糖尿病合并癥的關鍵，陰陽兩虛是糖尿病發病的趨勢[2]。本病涉及臟腑有心、肝、脾、肺乃至五臟六腑，但其病性歸納起來主要有虛實兩個方面，虛以氣陰兩虛為主，實以肝陽亢盛、瘀血、痰濕為多見。因此，治療上以益氣生津補腎填精為主，輔以活血通絡或清肺胃之熱，標本兼顧。腎乃臟腑之本，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發，所以臨床用藥多選用調補腎陰腎陽之品，如生地黃、天花粉、山萸肉、何首烏、枸杞子等。另補脾土、助化濕、氣復津還為辨證的關鍵。化瘀滯應貫穿于糖尿病治療的始終，只是不同階段程度不同，后期多選用丹參、山楂、紅花、桃仁、益母草等活血化瘀之品。這些藥物與西藥結合治療，既提高了有效率，又防止了并發癥，同時可明顯減輕西藥的不良反應[3]。

肥胖易引起胰島素抵抗和胰島素相對不足。早在《素問 奇病論》就有“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。消渴發病和發展常與血瘀有關，即因燥熱內灼，煎熬營血而瘀，而肥人常多痰，因此，治療肥人消渴立足健脾化痰，佐以清熱活血、生津止渴。目前西醫臨床治療肥胖2型糖尿病的藥物除胰島素外，主要是口服降糖藥，大致分為磺脲類藥物、雙胍類藥物、α-葡萄糖苷酶抑制劑等。中醫藥的特點是整體觀念、辨證論治，在治療疾病時多采用復方制劑。復方中的中藥可以隨證加減，以更好的針對臨床患者個體差異用藥，發揮配伍的優勢。

2 型糖尿病中醫辨證輔治

1.滋陰清熱法

此法是治療糖尿病的基本法則，主要用于血中伏火證、燥熱傷肺證、肺胃燥熱證、胃熱熾盛證、腸燥津傷證。此類患者常有口渴喜飲、多食易饑、怕熱心煩、小便頻多、倦怠乏力、自汗盜汗、氣短懶言、五心煩熱、舌紅少津、脈弦細或細數等證。白虎人參湯加減方治療胃熱熾盛、氣陰虧虛證型的2型糖尿病患者，可以緩解患者胰島素抵抗，同時具有降低血糖、血脂以及減重的作用。與磺脲類或雙胍類口服降糖藥聯合應用有利于血糖控制[4]。

2.益氣健脾法

脾為后天之本，益氣健脾能恢復脾的運化功能，使陰平陽秘，消渴乃止。因此強調凡消渴病患者，無論有無脾虛之臨床癥狀均可用益氣健脾法治療。2型糖尿病患者尤其肥胖者，素體脾虛，飲食不節，喜食肥甘厚味可導致脾失健運，飲食不能化生精微而變生痰濁，痰濁的性質是黏濁滯留，痰濕阻滯經絡，可防礙機體氣體的升降出入，阻礙胰島素等在機體組織間的傳輸，影響物質交換的順利進行。重用白術、茯苓、陳皮、半夏、蒼術、黃芪等治療，可顯著改善糖尿病患者的臨床癥狀，并可有效降低患者空腹和餐后2h血糖[5]。

3.補腎固精法

消渴病雖有不同的病機、證候類型，但關鍵在于腎虛，腎與消渴病的發生及預后有非常密切的關系。2型糖尿病患者脾胃運化失常，釀生內熱，蘊結化燥，燥熱傷陰，不能滋潤肺腎而發為消渴。這類患者常并發心腦血管病變。腎乃元陰元陽之本，而消渴病是腎陰陽蒸騰氣化的功能失常。因此，治腎要“陰中求陽，陽中求陰”。中醫方中可以應用知母清肺瀉火；二冬、花粉、地黃、葛根、烏梅生津止渴，滋補腎陰；黃芪、太子參益氣健脾；山萸肉、五味子斂精固腎；山藥、蒼術補脾益胃，固攝精微。諸藥相伍，共奏養陰清熱，益氣健脾，補腎固精的作用，使陰虛漸復，燥熱可退，同時脾胃健運，精微可以輸布。在服用降糖西藥的同時，可輔助降糖，緩解并發癥[6]。

4.疏肝解郁法

該法用于由情志失調，氣機郁滯，郁久化火傷陰而成的糖尿病。2型糖尿病胰島素抵抗與中醫肝功能失調密切相關，從肝論治，以丹梔逍遙散加減自擬調肝泄火湯，丹梔逍遙散為主，以清肝瀉火，輔以大黃、黃連，加強瀉肝火，丹參涼血活血以助清肝瀉火，枸杞陰柔，肝木為使，具有調肝瀉火，調理氣血津液，平衡陰陽水火之功。該方能有效預防大鼠的胰島素抵抗的發生，同時，實驗結果顯示，此方可減輕體重，顯著降低游離脂肪酸、甘油三酯水平的作用，提示肥胖2型糖尿病可從肝論治[7]。

5.活血化瘀法

當代醫家陳可冀、史載祥認為，血瘀貫穿于糖尿病始末。總結臨床資料及實驗室結果表明，在糖尿病前期，隱匿性糖尿病患者有瘀血存在，主要表現是血液流變學異常，血小板聚集率增高，血液黏度增高，這些改變是因瘀血病理基礎的存在。隨著病情的發展血液流變性逐漸加重，導致血流緩慢，微循環障礙，出現頭痛、胸痛等，甚至形成血栓，此為糖尿病中晚期瘀血阻絡的表現[8]。活血化瘀類藥物可提高對糖負荷的反應性或改善胰島素外周抵抗機制[9]，并且能抑制血小板的聚集，降低血液黏稠度，改善微循環[10]，以及抗凝、促纖溶活性，抑制血栓的形成[11]。活血化瘀藥如鬼箭羽有刺激胰島B細胞分泌胰島素作用；澤蘭有降血糖作用；川芎、丹參、水蛭等有抗血小板聚集、改善血黏稠度及糖尿病癥狀的作用[12]。因此，對于2型糖尿病患者，在應用西醫治療時，輔以活血化瘀治療，不但有利于血糖控制，尚可防止糖尿病血管神經并發癥發生和加重[8]。

單味中藥的降糖作用

臨床研究表明，磺脲類藥物及胰島素制劑降糖作用療效確切，但老年患者極易發生低血糖。該類患者多表現為氣陰兩虛，若配合使用益氣養陰之品，如人參、黃芪、麥冬、天冬、天花粉、山藥、枸杞子、何首烏等，不僅有助于穩定血糖，還能有效改善氣陰兩虛的癥狀，并可增強機體抵抗力。肥胖及餐后高血糖患者常存在胰島素抵抗，臨床多選用雙胍類和/或α-糖苷酶抑制劑，但胃腸道反應大，而此類患者多屬脾虛濕濁、痰瘀內阻之人，有時甚至難以維持用藥。此時，若配合使用健運脾胃、化瘀泄濁之品，不僅能改善癥狀，減輕西藥的不良反應，還能改善胰島素抵抗，有良好的協同降糖作用。可見，中西聯合用藥，可互補弊端，但貴在用藥的準確性和合理化。

縱觀古今治療糖尿病常用藥物有以下幾類，滋陰藥：生地黃、麥冬、五味子、山茱萸等；清熱藥：葛根、黃連、連翹、生石膏等；補陽藥：鹿茸、肉桂、狗脊、益智仁；益氣藥：人參、黃芪、山藥等；健脾化濕藥：蒼術、茯苓、藿香等；理氣活血藥：柴胡、枳殼、當歸等。

現代藥理研究發現，麥冬含麥冬多糖，麥冬多糖具有治療2型糖尿病的作用[13]，其降糖、穩定血糖的機制可能與改善其他組織或器官的胰島素抵抗有關。五味子能明顯降低正常及四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖，降低腎上腺素引起的高血糖，提高正常小鼠的糖耐量[14]。山茱萸可以通過調節乙酰膽堿釋放，激活膽堿M3受體，從而促進大鼠胰島素的分泌。Hsu等發現，山茱萸提取物齊墩果酸可以調節神經末梢釋放乙酰膽堿，從而激活大鼠胰島B細胞M3受體，增加胰島素分泌，使血糖下降[15]。葛根能改善脂肪細胞的胰島素抵抗，增強其對葡萄糖攝取利用的能力，從細胞水平闡明了葛根具有改善胰島素抵抗的作用[16]。黃連主要含有小檗堿、黃連堿等，小檗堿即為黃連素，其機制主要為抑制葡萄糖的吸收和胰島素增敏。人參能抑制食欲、延緩腸道對葡萄糖和脂肪的吸收，此外還能影響糖脂代謝通路，增加葡萄糖的攝取及消耗，增強葡萄糖刺激的胰島素分泌并具有抗胰島B細胞凋亡作用等[17]。蒼術多糖對糖尿病小白鼠有降血糖作用，其機制可能與蒼術多糖對體內巴斯德效應的抑制有關，它和腺嘌呤核苷酸在同一線粒體受體上競爭，從而抑制細胞內氧化磷酸作用，干擾能量轉移過程[18]。當歸可抑制肝合成膽固醇及抗氧化和清除自由基的作用[19]，當歸中的當歸多糖能顯著抑制四氧嘧啶所致血糖升高，四氧嘧啶是通過破壞胰島素B細胞來使血糖升高的，因而當歸多糖降糖可能是通過修復受損胰島素B細胞來實現的[20]。

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