探討基于患者理解能力的用藥指導單的現狀與意義

費思思，張國兵，章梅華，盧曉陽，杭漢強，李菌

浙江大學醫學院附屬第一醫院藥劑科，浙江 杭州 310031

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臨床藥學專科在2010年被列入衛生部臨床重點專科之一，表明了國家對臨床藥師提供以“患者為中心”的臨床藥學服務，提高藥物治療水平的期待和要求。患者是用藥過程中的最后環節，也是最為關鍵的環節，隨著國內藥師針對患者的用藥指導和用藥宣教的深入開展，開發一套有效的用藥指導材料已成為當前藥學服務的迫切需求。筆者認為基于患者理解能力的用藥指導單的開發與應用是目前藥師真正能做，廣大患者能夠切實獲益的臨床藥學服務，也是今后深入開展藥師主導的用藥教育的最基礎性工作之一。本文中筆者將對基于患者理解能力的用藥指導單的開發現狀及意義進行闡述和分析，與廣大藥師進行交流。

1 用藥指導單的開發背景

1.1 規范的用藥指導可以提高依從性 患者用藥依從性是影響藥物治療效果的重要因素。而依從性很大程度上取決于患者對藥物的了解程度[1]。藥品是特殊的商品，患者雖然是用藥的主體，但由于不對稱的用藥信息獲知權，使其事實上處于用藥的弱勢地位。有研究表明[2]，藥師規范的用藥指導，應用盡量簡潔、通俗的語言或文字講解各類藥物的使用方法、用量、注意事項、不良反應等，可以有效消除患者用藥心理障礙，提高依從性。

1.2 藥品說明書難以起到準確指導用藥的作用 由于以往的醫院藥學以藥品調劑為中心，因此，藥師對患者進行的用藥指導嚴重缺失。用藥指導主要還是依賴于藥品說明書以及用藥標簽兩條途徑。但說明書存在著諸多問題，加上患者理解能力的差異，難以起到準確指導用藥的作用。相當一部分藥品說明書在書寫格式或者具體內容上令患者望而卻步。究其原因，主要為：(1)太學術、太專業：很難幫助患者判斷自己是否屬于說明書列出的情況。這些名詞多出現在“用法用量”、“禁忌”、“藥品不良反應”、“注意事項”等患者最關心的項目中。如 “驅鉤蟲，1.5～2.5mg/kg”， 按kg計算的是什么說明書中未解釋，患者不宜理解；另外，絕大多數藥品的用法用量缺少對“飯前、飯后、就餐時、頓服”等常識的基本解釋。(2)語言淡漠，缺少人性化：計紅麗[3-4]等人對藥品說明書的人際功能進行探析，研究發現英文藥品說明書主要通過語氣、情態、人稱和評價的系統來實現其語篇要實現的人際功能，與廣大患者建立一種明確的互動人際關系。而國內藥品說明書還有待改進。(3)篇幅太長、字體太小：普通患者尤其是老年患者閱讀和理解非常困難。譚蓉[5]等人評價了眼用專科藥品說明書字體大小的合理性。結果顯示小于或等于文字正常閱讀印刷底限6p字體的說明書不適合絕大部分眼病患者閱讀，而這樣的說明書占被調查說明書48.1%。(4)關鍵信息不夠突出：制定說明書時建議將適合患者自行閱讀的部分突出標明，而將"藥代動力學"、"藥物相互作用"等作為給醫師參考的部分另外標出，避免給普通患者造成困惑。

另外，自2006年6月1日《藥品說明書和標簽管理規定》實行以來，藥品說明書的具體內容逐步得到規范，但仍存在以下問題：(1)藥品說明書部分內容與臨床用藥指導性文件、臨床用藥指南等不相符：內容修訂不及時，嚴重滯后于臨床，導致臨床超適應證用藥等情況[6,7]。(2)簡單、缺項：兒童、孕婦、老年人、特殊人群用藥項目缺項比率較高，有的藥品特別是中成藥或中藥注射劑對不良反應等信息描述太少[8]。路俊華[9]等人對藥品說明書安全事項調查分析，隨機抽取臨床使用的421份藥品說明書，調查發現說明書中藥品的關鍵安全數據和信息空缺嚴重，根本起不到指導臨床安全、合理用藥的目的。潛在危害很大。(4)不同廠家對同一藥品的用法用量、注意事項、禁忌、貯藏溫度等要求不一致[6,7]。

2 國內外與用藥指導單相關的實踐經驗

目前，在彌補說明書不足，提供更加科學、合理的藥學信息服務方面，國內外諸多實踐提供了參考經驗。葉云[10]等人分析了美國處方藥品說明書數據結構、數據內容。指出美國處方藥品說明書在下面兩個方面對患者安全用藥很有意義：首先，關鍵信息黑框警示是美國處方藥品說明書中的一個重要特點。醒目、突出且多處重申的黑框警告既有效地傳達了重要的安全性信息，也很好地對專業人員和患者起到了提醒用藥風險的警示作用。其次，美國處方藥品說明書的第18條目特別設置了“患者咨詢信息說明”，這是有別于國內處方藥品說明書的一個突出特點。它列出了FDA批準的專供患者閱讀的說明書。該條專業層次較淺，類似于患者用藥教育，其目的是讓不具備醫藥學專業知識的患者無需花費大量時間去閱讀和理解復雜的藥理學、藥動學等資料，很容易地了解和掌握最主要的安全用藥信息。翟所迪[11]等人亦認為，每種藥品最好配有兩份說明書，一份針對醫師，一份針對患者。針對患者的說明書應盡量使用通俗易懂的語言和圖形化的、簡單的表達方式，在內容上重點突出藥品的用途、用法用量、禁忌、不良反應和注意事項，而對藥理與毒理、藥代動力學、化學結構、試驗數據等專業性強的信息適當刪減。宮曙光[12]等認為藥師有責任關注老年患者用藥的特殊性，探討老年患者藥品說明書格式，以體現藥學服務人文關愛。

臺灣醫療機構在藥師用藥指導方面有許多值得借鑒的經驗，用藥指導單用通俗易懂的語句進行解釋，并且配合有專門的圖案和符號進行有效的用藥說明，如用時鐘的圖案來說明具體的服藥時間，表達簡潔、直觀、實用。另外，臺灣各醫療機構均開辟安全用藥網絡，其中就有基于患者理解能力的用藥指導服務，如提供藥品辨識系統，同時利用此系統可以對所用藥品成分、用途有更進一步之了解。

香港醫院藥劑師學會蘇耀華會長在2008年兩岸四地醫院藥事高級研討會暨浙江省臨床藥學與合理用藥學術會議的報告中介紹了借助于條碼閱讀器的藥品資訊站的應用，而該藥品資訊站的基礎內容就是基于患者理解能力的用藥指導以及藥品辨識系統。

為保證用藥安全教育的有效性, 必須選擇實用、高效的教育形式和手段。實用圖文信息可以提高患者的理解程度和依從性。患者用藥指導單在內容設計上應選擇圖、文、音并茂的形式傳達信息。國外許多研究提供了很好的參考依據。Katz等綜述了關于實用圖文信息對用藥者進行教育的文獻, 發現大多數研究表明, 圖片有利于增強回憶、理解信息和提高依從性, 特別適用于藥品存儲時間、給藥裝置的使用方法以及堅持療程的重要性等信息；綜合運用文字、圖片和口語, 可以提高患者的理解程度和依從性[13]。Van- Eijken等對14項隨機對照臨床試驗文獻的系統綜述結果表明, 對患者采取圖、文、音并茂的多種教育干預手段優于單一文字干預手段[14]。

3 我院開發基于患者理解能力的用藥指導單的思路

目前，我院臨床藥師已常規開展住院患者用藥指導以及門診藥物咨詢窗口工作，對患者的實際用藥需求非常熟悉。近期，我院藥劑科組成了以臨床藥師為核心的藥師團隊，正著手開發一套基于患者理解能力的，簡潔、直觀、實用的用藥指導單。基本開發思路如下：(1)通過前期患者問卷調查，確定用藥指導單的數據結構，欄目設置貼近患者實際需求。(2)用藥指導單的數據內容分為文字語言和圖片語言。文字語言應參考藥品說明書與用藥指南，重要內容進行警示，強調通俗易懂，同時結合語氣分析、情態分析和人稱分析，豐富用藥指導單的人際交流功能。圖片語言即開發和設計一些用藥有關的圖案或符號，以及配以藥品的外觀圖片等，通過圖文并茂提高患者的理解水平。(3)優化用藥指導單的數據格式，字體、字號、字體顏色、行間距、頁面顏色、紙張大小等格式滿足患者實際需求。(4)后期還將在多處應用用藥指導單，如作為專業藥學網站藥品查詢系統以及我院門診藥品資訊臺藥品查詢系統的基礎數據庫；還將應用于住院患者用藥指導以及門診藥物咨詢等。

綜上所述，基于患者理解能力的用藥指導單的開發將進一步優化藥學服務，切實保障患者合理用藥。

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[4] 王琴. 英文藥品說明書語篇中的人際意義思考[J]. 湖北廣播電視大學學報,2008,28(8):125-126.

[5] 譚蓉,何琴英,鄭志昌,等.眼用專科藥品說明書字體大小合理性的評價[J].中國醫院藥學雜志,2006,26(8): 1029-1030.

[6] 林蕓茹.當前藥品說明書缺陷探討[J].實用醫技雜志,2010,17(2):175.

[7] 劉紅,張艷華.藥品說明書中存在問題及其對臨床用藥的影響分析[J].首都醫藥,2010,9(9):41-42.

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[10] 葉云,肖順漢. 美國處方藥品說明書數據結構和數據內容的解析和啟示[J]. 中國執業藥師,2009,6(7),32-36.

[11] 毛璐,翟所迪.藥品說明書存在的不足及其改進建議[J].中國醫院用藥評價與分析,2009,(4),244-245.

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[14] Van Eijken M, Tsang S, Wensing M, et al. Interventions to improve medication compliance in older patients living in the community: a systematic review of the literature[J]. Drugs Aging,2003,20(3):229.