全程干預心腦血管疾病

翟鴻升

天津市南開區三潭醫院內科 300193

隨著科技的發展，醫學已先后經歷了經驗醫學、實驗醫學和整體醫學三個時代，醫學的模式已逐步向實現生物－心理－社會醫學模式過渡，并正在積極向整體醫學的模式轉變，疾病的干預模式應從主要對下游疾病末期的干預，轉變為首先著重于對上游多重發病的危險因素進行干預，并同時重視對中游冠心病和糖尿病患者的干預，以及也要重視對下游ACS與腦卒中的救治，這就是全程干預。心腦血管疾病的防治上要以多危險因素綜合防治為目標，實行生活方式調整并用針對各危險因素的藥物［2］。本文就心腦血管疾病的全程干預作一綜述。

1 代謝綜合征與心腦血管疾病

隨著異常代謝指標數量的增加，心腦血管疾病的發生率明顯上升。在Bruneck研究中Bonora等［3］對888例40歲以上的個體隨訪5年，代謝綜合征患者中，新出現冠心病的比例大約是沒有代謝綜合征人群的3倍。一項前瞻性隊列研究發現，代謝綜合征不僅增加冠心病的病死率，也顯著增加患者的總病死率［4］。法國一項63 443例的流行病學研究發現，收縮期高血壓合并空腹血糖受損的個體其8年心血管死亡和總病死率顯著增加，在老年人群中，代謝綜合征還強烈預測心肌梗死和腦卒中的發生［5］。韓國的一項研究結果中發現，老年人群中血紅蛋白和白細胞增加與胰島素抵抗及代謝綜合征中多種組分有關，升高的血紅蛋白與缺血性腦卒中危險有關，紅細胞數量增加是急性心血管事件的強獨立預測因子，而升高的白細胞是動脈粥樣硬化疾病的危險因素［6］。代謝綜合征還顯著增加糖尿病的發病風險［7］，2 283例糖尿病個體平均隨訪7.6年，有代謝綜合征的人群糖尿病的發生率接近25%。顯著高于沒有代謝綜合征個體的12.8%，并且隨著胰島素抵抗程度的加重，糖尿病發生率顯著上升。

2 上游干預

全球83%～89%的冠心病和70%～76%的腦卒中歸因于高血壓、血脂異常、肥胖、水果和蔬菜攝入不足、缺乏運動、吸煙、酗酒和緊張焦慮等危險因素。多個危險因素協同作用可成倍增加心腦血管疾病危險。以往單一危險因素控制策略，容易忽略同時存在程度不同的多重危險因素的高危人群。因此綜合控制多重危險因素、科學決策循證預防可獲得更大益處［7］。

合理膳食科學生活：維多利亞宣言［9］宣布，建立心腦血管健康的四大基石：合理膳食、戒煙限酒、適量運動和心理平衡。研究證實［10，11］在高危人群中，通過控制飲食、增加運動，約可減輕5%～7%的體重，這些人群發生糖尿病的危險可降低58%；在已患2型糖尿病的肥胖人群中，減輕體重11kg，血清TCH和LDL－C可下降10%，TG可下降24%，HDL－C可上升8%，并可改善胰島素抵抗，降低血壓，從而顯著減少心血管事件的發生率。醫學論壇報刊登芬蘭國立公共衛生研究所［12］報告：規律的體育活動和控制體重可降低高血壓發生危險，對于性別和體重不同的人群，體力活動均有保護作用。在11年的隨訪中，1 600例發生需要藥物治療的高血壓，其中男787例，女813例。對年齡、地區和入選年代等進行多因素回顧分析后發現，體力活動量越大，高血壓的發生率越低，低、中、重體力活動的男性發生高血壓的風險比為：1.00、0.63和0.59（P＜0.01）女性分別為1.00、0.82和0.71（P＝0.05）。體質指數（BMI）越高，高血壓的發病危險越高，對體力活動和BMI聯合作用進行分析的結果顯示。無論是否超重（BMI≥25和BMI＜25）。增加體力活動均可減低高血壓發病率。與超重、輕體力活動者相比，體重正常的重體力活動男性的高血壓發病危險率降低56%，女性降低46%。

代謝綜合征患者血壓與鈉攝入量相關［13］。顧東風等進行的一項國際合作研究顯示，代謝綜合征與血壓的鹽敏感性相關，對于有多項代謝綜合征危險因素的患者，減少鈉攝入有助于降低血壓。該研究納入1 906例，年齡≥16歲的中國非糖尿病患者，給予7d低鈉飲食（51.3mmol／d，即每天3g食鹽）。隨后給予7d高鈉飲食（307.8mmol／d，即每天18g食鹽）。高鹽敏感定義為低鈉飲食干預使血壓降低＞5mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或高鈉飲食干預使血壓升高＞5mmHg。結果顯示，無論是接受高鈉還是低鈉飲食的代謝綜合征患者，其血壓均數變化均顯著大于非代謝綜合征患者。鹽敏感性危險隨個體代謝綜合征危險因素數量而增大，與無代謝綜合征危險因素個體相比，有4～5項危險因素的受試者在接受低鈉和高鈉飲食干預后，高鹽敏感性分別增加了2.54倍和2.13倍。

戒煙限酒，長期吸煙可干擾血脂代謝，代謝綜合征患病率增高［14］。煙草是心血管疾病最重要的致病因素，原則上也是唯一能夠完全控制的致病因素。煙草煙霧中的一氧化碳、一氧化氮、氣相自由基等物質損害血管內皮功能，增加血液黏稠度，促進血栓形成，增強氧化應激反應和炎癥反應，誘發或加劇心血管疾病。戒煙可使心血管疾病的發病率下降，使冠心病遠期死亡率下降36%。

避免精神緊張。情緒激動、失眠、過度勞累、生活無規律、焦慮、抑郁，這些因素可使脂代謝紊亂。

3 中游干預

3.1 降壓治療 心腦血管疾病所導致死亡中，710萬（12.8%）死亡歸因于血壓控制不理想。高血壓患者收縮壓每下降10mmHg腦卒中發生危險大約減少1／3，冠心病發生危險減少1／6［15］。美國高血壓指南（JNC7）提出“高血壓前期”這一新的高血壓分類概念，指收縮壓在120～139mmHg和舒張壓在80～89mmHg。JNC7指出高血壓前期是慢性高血壓的一個危險前兆。在高血壓前期患者中，生活方式的改變，如：健康飲食、規律運動和戒煙可有助于預防（至少可延遲）高血壓的發生。同時也可降低以后發生心臟病、腦卒中和腎臟疾病的危險。收縮壓升高≥140mmHg與舒張壓升高相比，前者是更為重要的心腦血管疾病因素。因此在該年齡段的人群中，無論其舒張壓的水平如何，收縮壓≥140mmHg者都應該接受降壓治療。大多數高血壓患者接受兩種或兩種以上降壓藥物聯合治療已達到目標血壓（低于140／90mmHg）或在糖尿病、慢性腎病患者中低于130／80mmHg［16］。

3.2 調脂治療 心腦血管疾病所導致死亡中，440萬（7.9%）死亡歸因于膽固醇水平控制不理想。總膽固醇每下降1mmol／L可使冠心病和腦卒中發生危險減少1／4左右［15］。2003年11月12日AHA年會最新公布的REVRSAL研究結果顯示，阿伐他汀80mg治療可阻斷動脈粥樣硬化的進展。此結果使筆者有理由相信，冠心病是一種可逆轉的疾病。他汀類藥物均可通過多種機制降低已有冠心病患者發生腦卒中的危險性，而不會增加出血性卒中的危險，他汀類藥物可增加冠脈側支血管形成，而側支血管的存在有助于改善冠心病患者的預后［17］。

3.3 抗血小板治療 長期使用阿司匹林使冠心病和缺血性腦卒中發生危險均減少1／5左右［15］。阿司匹林通過抑制環氧化酶（COX），使TXA2的生成減少，持續而激烈的抑制血小板激活和血栓形成。對145項包含10萬例冠心病患者大規模隨機對照臨床研究的薈萃分析，發現阿司匹林在個亞組中均可降低血管事件的發生達20%～30%左右［18］。大規模臨床研究結果確立了阿司匹林在冠心病防治中的基石地位，其作用被國內外臨床指南所肯定。

腦卒中急性期治療指南肯定了阿司匹林對急性卒中的作用，建議應在腦卒中發病后48h內常規使用阿司匹林，但如計劃溶栓則推遲使用。其中美國神經學會制訂的急性缺血性卒中治療指南指出，抗血小板藥物可以降低卒中死亡率、早期卒中的復發率以及減少卒中伴發的心臟并發癥。大量臨床實驗證實了阿司匹林對急性卒中（48h）的療效，顯示阿司匹林能顯著減少死亡率和致殘率及卒中復發［19］。

氯吡格雷對ADP誘導的血小板聚集有強力抑制作用，防止血栓形成。一組19 185例臨床試驗，雙盲隨機分兩組，氯吡格雷組75mg／d，9 599例；阿司匹林組325mg／d，9 586例，隨防1～3年患者基線情況一致，危險因素亦相似結果：與阿司匹林比較，氯吡格雷組對各個終點發生的危險度降低，分別為19.2%（心肌梗死）、5.62%（腦卒中）［20］。

3.4 糖尿病患者心血管病危險性的改善措施 加強血糖控制有效控制血糖濃度可降低心血管疾病的發生率和死亡率。胰島素有效控制血糖是減少心血管病死亡率的基本方法。胰島素可控制血糖濃度，改善預后。實驗證實胰島素具有心肌保護作用，它可通過磷酯酰絲氨酸激酶－Akt－依賴途徑激活細胞，減少梗死面積和心肌細胞的死亡。

4 下游干預

心腦血管疾病的治療原則：急性缺血性心腦血管事件的發生是在動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上血栓形成的結果，造成供應心臟和腦的血管狹窄或者閉塞，導致心臟和腦組織嚴重缺血或者壞死。對于這類疾病的治療原則就是開通已經閉塞的血管和維持血管呈開通的狀態，不讓心臟和腦組織嚴重缺血和發生壞死，溶栓、導管介入治療和冠狀動脈旁路移植術是主要的開通和維持開通手段。

全程干預是對現行疾病診療模式的一種挑戰，也是對慢性疾病治療觀點的一種戰略轉移；這樣做的結果，是盡量減少中游以及下游疾病的發生率，盡量減少醫療資源的浪費，盡可能減少患者的痛苦，并提高患者及其家屬的生活質量。代謝綜合征的多種危險因素是引起糖尿病和冠心病以及心腦血管并發癥的主要危險因素；如果能夠在未患冠心病急性冠脈綜合征之前，干預冠心病和糖尿病，甚至在更早期，在未患病之前干預代謝綜合征等多重危險因素，對于大多數心腦血管疾病中危或高危患者“聯合”干預的獲益程度顯著超出藥物可能伴有的危險，聯合干預措施獲益獨立存在，同時采用，效益是疊加的，可以取得良好效果。

［1］ 胡大一.轉變理念做實我國心血管疾病的預防〔J〕.中華心血管癥雜志，2008，26（7）：577－580.

［2］ 衛生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報告〔M〕.北京：中國大百科全書出版社，2009.

［3］ Bonora E，Kiechl S，Willeit J，et al.Carotid atherosclerosis and coronary disease in the.metabolic.syndrome prospective data from the bruneck study〔J〕.Diabetes care，2003，26（4）：1251.

［4］ Malik S，Wong ND，Franklin SS，et al.Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease，cardiovascular disease，and all causes in United States adults〔J〕.Circulation，2004，110（10）：1245－1250.

［5］ Ninomiya JK，L＇Italien G，Criqui MH，et al.Association of the metabolic sundrome with history of myocardial infarction and stroke in the third National Health and Nutrition Examination survey〔J〕.Circulation，2003，119：1442－1446.

［6］ Choi KM，Lee J，Kim YH，et al.Relation between insulin resistance and hematological parameters in elderly Koreans－Southwest Seoul（SWS）Study〔J〕.Diabetes Res Clin Pract，2002，60（3）：205－212.

［7］ Resnick HE，Jones K，Ruotolo G，et al.Insulin resistance，the metabolic syndrome，and risk of incident cardiovascular disease in nondiabetic american indians：the Strong Heart Study〔J〕.Diabetes care，2002，26（3）：861－867.

［8］ 胡大一，趙菁.利用循證醫學的新證據，構建預防心血管疾病的全面防線－新時期下指導心血管疾病治療的一些思考〔J〕.鄭州大學學報（醫學版），2008，43（6）：1075－1079.

［9］ 吳永慧，龐大慶，張友勝.河北省394名高校青年教師運動知識與行為〔J〕.中國學校衛生，2005，26（11）：941.

［10］ 曾艷霞.代謝綜合征的防治〔J〕.中國療養醫學，2009，18（2）：120－121.

［11］ 喬玉成.運動干預代謝綜合征機制研究進展〔J〕.體育科學，2005，25（11）：66－71.

［12］ 賈冬梅.原發性高血壓伴胰島素抵抗的綜合治療〔J〕.醫藥導報，2007，26（5）：523－524.

［13］ 周莉蕓，沈沖，姚才良.253例蘇北農民血壓與鹽攝入干預試驗〔J〕.中國公共衛生，2005，21（5）：612－613.

［14］ 王錦文，胡大一，孫藝紅，等.不同性別人群吸煙與代謝綜合征危險因素相關分析〔J〕.中華醫學雜志，2011，91（21）：95.

［15］ 胡大一.綜合控制心血管多重危險因素的新思路〔J〕.中華內科雜志，2003，42（8）：587.

［16］ TChobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.he Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure：the JNC7report〔J〕.JAMA，2003，289（19）：2560－2572.

［17］ 鄒陽春.他汀類藥物的調脂效應及其臨床應用〔J〕.中國醫師進修雜志，2008，31（31）：1－3.

［18］ 丁紅梓，朱春霞，黃進，等.阿司匹林在冠心病患者中的應用回顧性研究〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2010，14（15）：108－109.

［19］ 鄭娟.阿司匹林對心腦血管疾病的預防〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2010，18（5）：481－483.

［20］ 蔡琳，鄧曉奇，燕純伯.抗血小板治療的最新進展〔J〕.心血管病學進展，2009，30（1）：102－105.