食道橫斷法門奇靜脈斷流術聯合肝脾切除術治療肝癌伴脾亢的研究進展

黃效廷

廣西靈山縣人民醫院普外科 535400

原發性肝癌（HCC）因多為乙型肝炎后肝硬化所致，一般合并肝硬化門靜脈高壓癥，使治療復雜化，如何根治肝癌同時處理門靜脈高壓、脾功能亢進是臨床研究的熱點［1］，食道橫斷法門奇靜脈斷流術聯合肝脾切除術治療肝癌伴脾功能亢進癥術式能同時處理兩方面問題，目前是肝外科研究熱點，結合文獻現綜述如下。

1 肝癌伴肝硬化脾功能亢進癥的手術方式

肝癌伴門脈高壓患者外科治療風險較大，術后并發癥多，治療起來有“顧此失彼”可能，多年來一度列為肝癌手術的禁忌證，但肝癌手術切除治療給患者帶來的利益是顯而易見的［2］。目前認為手術切除是治療肝腫瘤最為有效的手段，也是唯一可望獲得根治的方法［3］。我國肝癌發病多數是肝癌三步曲（乙肝－肝硬化－肝癌），所以決定了原發性肝癌患者多數有肝硬化病史，據統計約50%～90%合并有肝硬變，晚期肝硬化繼發脾亢所致的血小板減少、凝血功能異常、白細胞減少等并發癥，肝癌與肝硬化互相影響，促使病情惡化，為治療帶來很大困難［4］。增加了肝癌切除手術術中、術后相關胃食管血管出血的危險性。為此，要提高肝癌的切除率和治療效果，肝癌及脾亢同時處理顯得十分重要［5］。有人認為對于合并肝硬化的肝癌患者，選擇性的半肝血流阻斷［6］是比較理想的手術方法之一。有人認為術前或術中證實冠狀靜脈系血管迂曲擴張明顯，若肝功能Child A或B級，無門靜脈主干癌栓，可同期肝脾切除聯合門奇靜脈斷流術或門體靜脈分流術［7］。左朝暉等分析58例伴脾亢的HCC實施了肝脾聯合切除和門奇靜脈斷流術，術后5年無瘤生存率A組明顯高于B組。這一結果表明，肝脾聯合切除和門奇靜脈斷流術治療HCC是安全有效的。認為伴脾亢的HCC行肝脾聯合切除和斷流術是可靠的且是較理想的有效方法［8］。

2 聯合肝脾切除術的必要性及優點

有文獻報道，食管胃底曲張靜脈破裂大出血占肝癌死亡原因的第2位。脾切除可使門靜脈血流減少20%～30%，因而可不同程度上降低門靜脈壓力，對預防和減少食管靜脈曲張破裂大出血有一定作用［9］。近年來，行肝癌切除同時行脾切除的外科治療方面已有較多成功報道。認為同期切除肝硬化性脾臟并不會給肝癌的治療帶來風險，反而改善了肝癌患者的治療條件，使手術的安全性增加［10～13］。王興國研究表明對PHC并脾功能亢進患者行一期腫瘤聯合脾切除術可促進外周血WBC和PLT恢復正常［1］。故可改善患者免疫機能，且不增加手術風險。即使合并門脈高壓食管胃底靜脈曲張者在同期行肝脾聯合切除及門奇斷流術后，其2年生存率亦可達75.2%，與同期不合并門靜脈高壓癥患者行肝癌切除后的療效相仿［14］。肝硬化脾功能亢進時，患者機體因淋巴細胞（白細胞）減少和T細胞亞群及NK細胞的數量與功能的異常引起細胞免疫功能下降。此外肝硬化患者脾臟纖維化，脾臟中某些免疫抑制因子通過各種途徑干擾其他免疫組織發揮代償作用，肝腫瘤患者脾臟更呈現負性免疫作用。因此，脾臟切除可以提高患者白細胞和血小板計數，改善肝功能同時還可提高機體免疫力［15］。曹志新［16］對肝細胞癌合并肝硬化患者肝切除聯合脾切除的臨床意義進行分析，通過對手術保脾與切脾組的比較認為盡管肝癌聯合脾切除增加了手術創傷，增加手術危險性，但只要切除手術方法選擇適當，肝癌切除聯合脾切除利大于弊。Min－che等人［17］對肝癌合并肝硬化、脾功能亢進患者肝癌聯合脾切除患者隨訪，結果發現5年生存率為66.7%，效果好于保脾組。所以肝癌切除聯合脾切除對機體免疫功能沒有降低，并且利于機體T細胞亞群和Th細胞因子恢復平衡，提高機體抗腫瘤免疫功能［18］。

3 食道橫斷法門奇靜脈斷流術的必要性及優點

文獻報道15%～28%的原發性肝癌術后可因消化道大出血而死亡［19］。對此類患者如果切除肝癌的同時沒有同時處理食道胃底靜脈曲張和脾功能亢進，單純切除肝癌未必能挽救患者的生命，造成外科醫師顧此失彼，前功盡棄。脾切除后可使脾靜脈回流中斷，明顯降低門脈血流量而降低其壓力，加做斷流術后可使患者上消化道出血發生率明顯下降［20］。由于單純離斷賁門周圍的反常血流，而在黏膜下仍然存在反常血流和曲張靜脈，因而，手術的遠期仍有再出血可能，而使療效難以得到保證。應用門奇斷流并食管下段橫斷術治療門靜脈高壓癥，在確保離斷賁門周圍的反常血流的同時阻斷了胃及食管黏膜下層的反常血流，使術后食管靜脈壓力逐步降低，但仍可保持較多的向肝門靜脈血流量。有利于肝功能的恢復。楊廣順報道同期實施脾切除和門奇靜脈斷流術既可避免術后消化道出血又可消除脾功能亢進，安全性要高于分期肝脾切除（先期行脾切除，后期行肝癌切除）［21］。門奇斷流術針對出血的部位和原因，離斷了主要的食管胃底的出血靜脈支，對門靜脈入肝血流影響較小，肝功能好轉使降低肝性腦病發生率降低。且手術操作簡單，基層醫院完全可以開展。同時橫斷食管下段黏膜下層、肌層的曲張靜脈直接處理了食管下段曲張靜脈出血的好發部位［22］。食管下段橫斷吻合術后，食管之間形成一環形疤痕，阻礙了食管靜脈和胃壁間新生血管的直接溝通，預防了食管靜脈曲張的再現［23］。應用胃腸吻合器橫斷食管下段簡化手術步驟明顯縮短手術時間。20世紀70年代Vankemmel首次將胃腸吻合器應用于切斷食管下段曲張靜脈，開創了在門奇斷流術中使用吻合器之先河。1982年Ginsberg等通過一個簡單的胸腹聯合切口，用EEA吻合器來完成食管橫斷再吻合，技術簡單而迅速。1987年Abouna等一個經腹切口用EEA吻合器從腹部橫斷、吻合食管，進一步減少了手術創傷，縮短了手術時間。門奇斷流術聯合胃腸吻合器食管下段橫斷術的聯合應用能有效地預防﹑減少術后食管、胃底曲張靜脈再出血，止血效果較單純門奇斷流術好，并發癥少［24］。

4 小結

張光新等報道肝癌切除＋脾切除＋門奇斷流術治療，1年及2年生存率分別為83.4%和75.2%，與同期肝癌切除組療效相仿，提示積極的聯合手術治療是提高肝癌合并門靜脈高壓患者療效的一條有效途徑［25］。因此，食道橫斷法門奇靜脈斷流術聯合肝脾切除術治療肝癌伴肝硬化脾功能亢進癥，門靜脈壓力降低，防止了胃管胃底靜脈曲張破裂出血，同時肝動脈血流相對增加，提高了肝臟氧供，利于肝細胞增生和肝功恢復，減緩肝硬化的進程［26］。

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