慢性胰腺炎治療現狀

盧連東

天津市寶坻區婦幼保健院 301800

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各種不同病因引起胰腺組織結構和功能持續性損害、胰腺組織節段性彌漫性地發生慢性進行性炎癥，胰腺泡和胰島組織萎縮，胰腺實質廣泛纖維化、鈣化及胰腺導管串珠樣改變等不可逆的胰腺實質破壞。CP病因復雜，包括膽管疾病、乙醇中毒、胰管梗阻、吸煙、遺傳、自身免疫、營養不良、高鈣、高脂、急性胰腺炎等。臨床以反復發作的上腹疼痛、胰腺外分泌功能不全為主要癥狀，可伴有胰島分泌功能不全、胰腺實質鈣化、胰管結石和胰腺假性囊腫形成。治療也以針對腹痛、內外分泌功能不足及胰管狹窄、胰管結石、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、胰瘺等并發癥作對癥治療為主。目前CP的治療方法主要有內科治療、內鏡介入治療及外科手術治療3種方法。現對CP的治療進展綜述如下。

1 內科治療

除有明確病因的阻塞性CP外，多數患者首先應接受系統的內科治療，治療后大多數癥狀可緩解。CP的一般治療可概括為避免過度勞累及精神緊張，嚴格戒煙，禁酒，控制飲食，少食多餐，避免高脂、高糖飲食，補充高蛋白、高維生素飲食，改善營養狀況，補充消化酶等。對于高胃酸患者可用H2受體阻滯劑，腹痛劇烈者可恰當使用止痛劑。必要時可行腹腔神經叢封閉。

1.1 胰蛋白酶抑制劑的應用 其機制可能是補充胰酶后CCK－釋放肽調控膽囊收縮素CCK釋放減少，反饋抑制胰腺外分泌胰液，降低了胰管壓力有關。胰蛋白酶抑制劑可有效地抑制胰蛋白酶、纖維蛋白溶酶、血管舒緩素等參與胰腺自身消化酶類的活性，對氧自由基、細胞因子、纖溶系統也具有調節作用，通過抑制胰腺纖維化和胰腺炎性反應，可減輕患者疼痛。口服大劑量蛋白酶制劑還可負反饋抑制胰腺內源性分泌，阻止炎癥的發展，減輕腹痛。酶制劑宜在進餐時服用，以確保酶的活性和與食糜充分混合發揮最大作用。配合使用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑以抑制胃酸分泌可增強效應。

1.2 奧曲肽、維生素、胰島素的應用 奧曲肽可通過減少胰腺分泌和降低膽囊收縮素的水平來緩解CP患者的疼痛，可用于對胰酶治療無效的患者。有專家建議對難治性腹痛，可用奧曲肽來治療。長期脂肪瀉、脂溶性維生素缺乏，應補充維生素A、D、K、E等，同時注意補充維生素B12、葉酸、鐵、鈣、鉀等。病情嚴重的患者，最好通過靜脈補充較全面的營養物質。改善胰腺外分泌功能衰退的癥狀有利于控制同時合并的糖尿病。有效控制外分泌功能不全后，應用胰島素可明顯改善患者的營養狀態。但CP患者缺乏內源性胰高血糖素更容易發生低血糖。因此，除了乙醇性CP患者應盡量減少熱量的攝入（以避免感染和微血管并發癥）外，其他情況下一定程度的高血糖水平應予接受，以避免低血糖。其他抗氧化劑的應用，如維生素A、C、E、硒、甲硫氨酸等亦可緩解疼痛。

2 內鏡治療

近年來，隨著微創科治療觀念的普及，胰腺疾病的內鏡治療也已廣泛開展，與外科治療相比，內鏡治療檢查和治療可一次進行，安全性高、操作成功率高、治療痛苦小、術后癥狀緩解率高，具有較低的病死率，已逐步成為緩解胰管梗阻引起腹痛的首選方法。常規術式包括：（1）經內鏡胰管括約肌切開術；（2）胰管擴張術；（3）胰管支架術；（4）內鏡下胰管取石術；（5）內鏡下胰腺假性囊腫引流術；（6）內鏡下鼻胰管引流術；（7）肉毒桿菌毒素括約肌注射；（8）超聲內鏡下內臟神經（腹腔神經節）阻滯術等方法。

2.1 內鏡下胰管括約肌切開術 該項術式一般用于內支架或其他介入治療術前，但當狹窄僅局限于乳頭部時，也可作為獨立的治療手段。內鏡下胰管括約肌切開術后行胰管引流能夠有效地降低胰腺炎的發病率。

2.2 胰管擴張術 該術式的適應證主要為CP胰管開口部狹窄或主胰管狹窄、內鏡切開不充分或作為取胰石及胰管支架引流等治療的預處理。胰管結石取石術時，在胰管狹窄的部位可選用球囊或探條擴張后取石。有胰管狹窄者可先用擴張探條或球囊對狹窄段進行擴張，然后行胰管內支架植入。胰管擴張治療短期療效較好，遠期療效欠佳，易復發，較少單獨使用。

2.3 內鏡下胰管支架置入術 此術式泛應用于CP及其并發癥的臨床治療。相關研究顯示括約肌切開和支架置入可減低梗阻的胰管內壓，有效改善CP患者的腹痛癥狀，對結石患者支架的置入有減少癥狀復發的可能。內鏡介入和外科手術治療疼痛性CP胰管結石療效類似。

2.4 內鏡下胰腺假性囊腫引流術 CP患者的假性囊腫內鏡治療指征：（1）有臨床癥狀；（2）囊腫逐漸增大；（3）出現并發癥（感染、出血、膽管或消化道梗阻等）；（4）可疑惡性。鏡下內引流治療具有更多優勢，它包括經胃腸道黏膜穿刺和經乳頭插管囊腫支架引流，有時還可以兩種方法相結合。成功率為80%～95%，復發率為10%～20%，并發癥發生率約為10%，包括出血、腹膜后瘺、感染、支架易位等。內鏡下胰腺假性囊腫引流術可行性很大程度上依賴于囊腫的解剖和位置，但是成功率高、并發癥發生率低。胰腺假性囊腫是內鏡治療的一個極好的適應證，它的長期效果與手術相似。

2.5 鼻胰管引流術 該術是十二指腸鏡將引流管插入胰管內，通過引流管將胰液引流至體外的一種方法。主要適用于胰管多發結石需多次取石治療和與主胰管相通的假性囊腫發生感染的情況。鼻胰管引流術是治療急性胰腺炎、CP和胰腺假性囊腫的有效選擇，它優于經皮穿刺引流術，避免胰瘺，是胰液引流的有效方法。

2.6 肉毒桿菌毒素 肉毒桿菌毒素可使Oddi括約肌失去收縮能力，可作為Oddi括約肌功能失調及胰腺分裂癥的治療方法，該法短期有效率約80%，可用于CP的內鏡治療。對于有功能性膽管疼痛的患者行內鏡下括約肌切開術后的癥狀反應，肉毒桿菌毒素松弛Oddi括約肌是一種有用的方法。膽管或者胰腺疾病的Oddi括約肌功能障礙是使用肉毒桿菌毒素的另一個適應證，內鏡下注射肉毒桿菌毒素可緩解50%的Oddi括約肌功能障礙患者的癥狀。

2.7 超聲內鏡治療 該方法可歸屬于內鏡治療，其治療CP與傳統內鏡下引流相比主要優點為：（1）準確確定囊腫壁與胃、十二指腸壁的距離及其間是否存在較大的血管，以選擇最佳穿刺點；（2）可清楚顯示穿刺及置管的全過程，避免穿刺針刺透囊壁；（3）能觀察到囊腫縮小及消失的過程，由此判定治療結果。因此可最大限度地減少穿孔、出血等并發癥的發生率。但有研究表明兩者的療效和安全性方面無顯著性差異。超聲內鏡下內臟神經阻滯術是在實時內鏡超聲引導下通過向腹腔神經節注射化學藥物而起到阻滯神經、緩解疼痛的作用，是緩解CP所致腹痛的安全有效方法。不過，超聲內鏡下的治療對操作醫師技術要求較高，目前尚未普及。內鏡下治療CP有簡單、有效、微創等優點，內鏡下多種治療方法的綜合運用明顯改善傳統CP治療的現狀，提高治療水平。盡管微創性是內鏡診斷和治療CP的優勢之一，但內鏡操作畢竟具有侵入性，并發癥的發生難以避免。早期并發癥主要為術后急性胰腺炎、出血、感染、穿孔等；晚期并發癥主要為結石復發、乳頭狹窄及與支架相關的并發癥等。總的來說，內鏡下介入治療的遠期療效是不甚滿意的，再狹窄的機會較多，有報道稱總體內鏡治療遠期療效不足25%。

3 外科治療

目前，盡管對CP導致疼痛的機制有了較為明確的認識，但藥物治療慢性胰腺炎疼痛效果不佳，而內鏡治療雖有長足的進步，但手術治療仍不可替代，有報道稱，外科手術治療可以消除慢性胰腺炎疼痛等主要癥狀甚至使患者恢復到患病前生活質量。調查顯示，大約50%的CP患者最后會因難以控制的疼痛或并發胰膽管梗阻、結石、假性囊腫或局部腫塊等，而需要接受外科手術治療。CP外科手術治療目的在于消化或緩解藥物控制的疼痛，治療胰腺假囊腫、胰瘺、膽管梗阻、十二指腸梗阻等并發癥，減緩疾病進程和改善內外分泌功能，并取得病理結果以排除胰腺癌。CP手術的主要適應證為：（1）各種治療難以控制的頑固性腹痛；（2）不能除外癌的診斷；（3）波及鄰近器官。CP是一種病因、病程復雜的疾病，目前還沒有一種手術方式能夠作為標準術式解決所有患者的問題。常用的手術方式有：（1）胰管減壓術；（2）胰腺切除術；（3）止痛術等。

3.1 胰管減壓術 該術式主要用于大導管型CP患者。胰管內壓力增高是導致CP患者腹痛的主要原因，如能有效的降低管內的壓力，則患者的腹痛癥狀可以得到很大緩解。主要術式有以下幾種：（1）胰管口成形術；（2）胰尾切除、胰腺空腸吻合術；（3）胰尾切除、胰腺空腸內植入吻合術；（4）胰管空腸側側吻合術；（5）胰管胃側側吻合術；（6）體部胰管空腸段側吻合術等。

3.2 胰腺切除術 該術式的適應證主要包括：（1）胰腺病變以局限性炎癥為主要或形成局部性腫塊，但胰管無明顯擴張或階段性、多發性狹窄；（2）與主胰管不相通的局部多發性小囊腫或合并出血的假性囊腫；（3）難與胰腺癌鑒別的胰腺腫塊；（4）合并脾大區域性門脈高壓癥；（5）已行其他術式和措施無效或復發性嚴重疼痛。具體術式和措施無效或復發性嚴重疼痛。具體術式有保留幽門的胰十二指腸切除術、保留十二指腸的胰頭切除術（Beger術）、胰頭中心部分切除、胰管空腸側側吻合術（Frey術）、遠側胰腺切除術等。隨即對照研究顯示，十二指腸的胰頭切除術二種術式都是安全和有效的。

3.3 CP的止痛術有兩種 內臟神經切斷術和腹腔神經叢阻滯術，適用于CP的頑固性疼痛，藥物控制效果不佳或劑量過大、藥物成癮的患者。

4 干細胞治療

干細胞治療CP也有相關報道。干細胞是一類具有自我更新和多向分化增殖能力的原始細胞，能產生變現型和基因與自己完全相同的子細胞。既具有生理性的更新能力，又對損傷與疾病導致的反應有修復功能。研究表明，骨髓間充質干細胞、胰源性干細胞、神經源性干細胞、成體小干細胞，為干細胞的分離、純化提供多種途徑。隨著對干細胞研究的不斷深入，干細胞在CP治療中的應用將有新的突破及認識。

5 中醫治療

CP歸為中醫的“胃脘痛”、“腹痛”、“泄瀉”范疇，有報道稱中藥對非手術CP的總有效率達80%，其中治愈率約60%。CP的主要病機為本虛標實，本虛多為脾虛，標實多為氣滯血淤。根據臨床癥狀及舌脈CP的證型主要分有寒實結滯型、氣滯血淤型、脾虛內積型、脾陽虛弱型四種。用藥多以消下同用，再配合行氣活血藥物，寒實結滯應溫中導滯，選大黃附子湯；氣滯血淤亦活血化淤，選隔下逐淤湯；脾虛內積選選香砂六君子湯合保和丸治之；脾陽虛弱宜溫陽健脾，選理中湯。由于CP發病的過程是進行性的，所以若中醫治療3～6個月無明顯好轉，應考慮內鏡或手術治療。

總之，隨著外科技術的不斷進步，慢性胰腺炎的療效得到了明顯的提高。但仍有許多問題等待解決，對CP的早診斷、早治療、阻斷甚至逆轉疾病的病理改變，成為今后CP治療的主要方向。

［1］中華醫學會消化病學分會 .慢性胰島炎診治指南〔J〕.胰腺病學，2005，25（5）：319.

［2］孫述棟，李慧卿.慢性胰腺炎的對癥治療進展〔J〕.中國社區醫師（醫學專業），2010，12（19）：16－17.

［3］趙玉沛.胰腺病學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2007：363－378.

［4］朱紅，王炳煌，張小文，等.慢性胰腺炎的早期診斷和治療方法選擇〔J〕.內分泌外科雜志，2008，2（5）：308－311.

［5］麻樹人，張寧，趙志峰，等，內鏡綜合治療慢性胰腺炎〔J〕.中華消化內鏡雜志，2005，22（3）：158－160.

［6］王躍.35例內鏡下治療慢性胰腺炎臨床分析〔J〕.中國實用醫學，2007，2（24）：76－78.

［7］王偉，廖專，李兆申，等.慢性胰腺炎胰管結石的內鏡介入與手術治療〔J〕.中華肝膽外科雜志，2009，7（5）：502－507.

［8］許丙漢.內鏡綜合治療慢性胰腺炎療效分析〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2009，8（5）：65－66.

［9］夏緒東.慢性胰腺炎153例臨床分析〔D〕.長沙：中南大學，2009.

［10］白一彤，蔣賀宇，陳少夫.干細胞治療胰腺炎展望〔J〕.實用藥物與臨床，2009，12（1）：61－63.