肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎46例臨床分析

李惠萍 寧夏第三人民醫(yī)院，寧夏銀川市 750011

自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化的常見并發(fā)癥。因肝病患者自身免疫力低下，一旦發(fā)生自發(fā)性腹膜炎，較一般感染難控制，常成為原有肝病病情惡化的誘因，影響患者的預(yù)后［1］。因而早診斷、及時的治療，是提高患者存活率的重要措施。現(xiàn)總結(jié)了46例失代償期肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎患者臨床資料，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 46例肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎患者均為2000－2008年期間自治區(qū)第三人民醫(yī)院感染性疾病科的住院患者，其中乙肝后肝硬化34例，丙肝后肝硬化6例，酒精性肝硬化5例，隱原性肝硬化1例。其中男性37例，女性9例，年齡27～73歲，平均年齡47.2歲。

1.2 方法

1.2.1 肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照2000年全國傳染病與寄生蟲病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1988年我國腹水會議制定的自發(fā)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。腹水檢查包括腹水常規(guī)，細菌培養(yǎng)，腹穿后立即留取標(biāo)本送檢。

1.2.2 治療方案。（1）一般治療，限制水、鈉的攝入：每天進水量限制在1 000ml左右，每天鈉的攝入限制在500～800mg。（2）保肝治療，根據(jù)病情選擇1～2種保肝藥物。（3）抗病毒治療，除3例一直服用拉米夫定外，其余患者未行抗病毒治療。（4）補充白蛋白，使患者血漿白蛋白控制在正常低值，避免因白蛋白水平過高誘發(fā)上消化道大出血。（5）利尿治療，根據(jù)病情選擇口服利尿劑或靜脈應(yīng)用袢利尿劑。（6）支持對癥治療，保證熱量供應(yīng)，維持水及電解質(zhì)酸堿平衡。抗感染治療，一般首選第3代頭孢菌素，重者選用舒普深，泰能，感染控制后降階梯治療，注意監(jiān)測霉菌，療程10～14d，最長21d。

1.2.3 療效判定。治愈：腹水消退，肝功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，病原菌由陽性轉(zhuǎn)為陰性。有效：腹水減少或無明顯增多，癥狀體征改善，腹水常規(guī)檢査見好轉(zhuǎn)。無效：臨床癥狀無改善或加重，腹水量無減少。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 主要癥狀，腹脹40例（87.0%），腹部壓痛39例（84.8%），發(fā)熱37例（80.4%），腹瀉20例（43.5%），腹部反跳痛28例（60.9%），里急后重感7例（15.2%），腹痛14例（30.4%），2例無腹部體征，表現(xiàn)為短期內(nèi)腹水增加及肝功能迅速惡化。

2.2 腹水常規(guī)檢查 腹水 WBC＞0.5×109（39例）占84.8%，WBC＜0.5×109（7例）占15.2%，PMN＞0.5（38例）占82.6%，PMN＜0.5（8例）占17.4%。

2.3 腹水細菌培養(yǎng) 至少兩次培養(yǎng)為同一細菌有意義。46例患者，腹水細菌培養(yǎng)陽性7例（15.2%），其中大腸埃希氏菌6例，腸球菌1例。

2.4 預(yù)后 46例患者中，治愈16例（34.8%），好轉(zhuǎn)15例（32.6%），死亡15例（32.6%）。主要死因為肝病綜合征6例（13.0%），肝性腦病5例（10.9%），上消化道出血3例（6.5%），感染性休克1例（2.2%）。

3 討論

自發(fā)性細菌性腹膜炎患者的預(yù)后較差，病死率在50%～90%，診斷及時，合理治療可使病死率降至50%以下。患者臨床表現(xiàn)多樣，腹脹最多見（87.0%），部分患者自覺腹痛，查體無腹肌緊張及反跳痛，腹瀉患者占（43.5%），出現(xiàn)里急后重占（15.2%），無腹部癥狀（4.3%）而以短期內(nèi)腹水增多伴肝功能迅速惡化。

自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生機制認為，肝硬化時門脈高壓使腸道淤血，致腸壁組織水腫，通透性增加，細菌可通過腸黏膜微小的缺損或腸淋巴管進入腹腔，引起腹膜炎。高滲性腹水使腸內(nèi)細菌通過腸壁進入腹勝，大量腹水時白蛋白濃度降低：給SBP的發(fā)生創(chuàng)造了條件［3］。腸道菌群的紊亂也是致SBP發(fā)生的重要原因。消化道出血時使用去甲腎上腺素，垂體后葉素等縮血管藥物致使腸壁缺血，缺氧而使腸黏膜屏障進一步削弱［4］。當(dāng)肝硬化腹水患者出現(xiàn)腹瀉時應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，自發(fā)性腹膜炎患者及早應(yīng)用抗生素治療，由于炎性腹水對腸壁的刺激，使腸蠕動增快，致大便次數(shù)增多，不應(yīng)誤認為消化不良性腹瀉。此外，發(fā)熱也為常見的癥狀，占80.4%，2例乏力，食欲不振為表現(xiàn)，而短期內(nèi)腹水迅速增多伴肝功能迅速惡化為表現(xiàn)。

腹水常規(guī)是自發(fā)性腹膜炎診斷的重要依據(jù)，本病例符合標(biāo)準(zhǔn)的有 WBC＞0.5%（84.8%），PMN＞0.5%（82.6%），考慮是否因長期平臥，腹水細胞沉積腹水下層有關(guān)。

腹水培養(yǎng)是SBP的主要確診依據(jù)，藥敏試驗更能為選擇有效抗生素提供線索，但腹水培養(yǎng)陽性率低，本組僅為15.2%。FILIK等報道則為19.8%。主要致病菌為大腸埃希氏菌，支持了細菌主要來自腸道之說。若能提高腹水培養(yǎng)陽性率，更能為抗生素的選擇提供依據(jù)。

46例患者中治愈好轉(zhuǎn)率67.4%，病死率為32.6%，主要死亡原因依次為肝腎綜合征、肝性腦病、上消化出血、感染性休克。因自發(fā)性腹膜炎致感染性休克死亡者僅占2.2%。而感染是導(dǎo)致這些并發(fā)癥的始動因素，肝硬化失代償?shù)幕A(chǔ)是發(fā)病的前提。因此，臨床上對自發(fā)性腹膜炎患者若能早診斷、及時、合理治療，對改善患者預(yù)后有重要意義。

［1］parisMA，AtrejaA，Zein NN，Spontaneous bacterial Pcritonitis：recent data on incidence and treatment of spontaneous bacterial peritonitis〔S〕.Cleve Clins Med，2004，71（7）：569.

［2］梁擴寰，李紹白，王天才，等.肝臟病學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：978.

［3］Casafont F，Sanchez E，Martlin L，et al.Influence of malnutrition on the prevalence of bacterial anslocation and pontaneous baterial peritonitis in experiment cirrhosis in rats〔J〕.Hepatology，1997，25（6）：1334－1337.

［4］孟清.重癥肝炎并發(fā)自發(fā)性腹膜炎危險因素探討〔J〕.臨床肝膽病雜志，2005，21（4）：227.