121例膽囊腹腔鏡治療分析

魏軍輝 廣東省廣州市中西醫結合醫院急診科 510800

復雜性膽囊是由急性膽囊炎或慢性膽囊炎長時間反復急性發作導致的膽囊三角冰凍粘連、結構變異、Mirizzi綜合征、膽囊萎縮、水腫增大的巨大膽囊，膽囊壁增厚等以及有腹部手術史都可出現膽囊三角解剖不清，術中出血和膽管損傷的風險大大增高等一系列手術難題的一類良性膽囊疾病［1］。腹腔鏡膽囊切除術（LC）已是治療膽囊良性病變的“金標準”手術，本文對121例患者采用腹腔鏡膽囊切除術和通過針對性觀察，為進一步做好膽囊腹腔鏡手術應用工作提供科學依據。現將治療體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用單純隨機抽樣的方法，隨機抽取2010年2月－2012年2月在我院住院行膽囊腹腔鏡手術患者121例為調查對象，年齡34～76歲，平均年齡（52.62±14.13）歲。其中男79例，平均年齡（53.15±14.09）歲；女42例，平均年齡（51.23±14.27）歲。

1.2 研究內容及方法

1.2.1 問卷調查。以單獨調查方式，采用統一選項式問卷調查表，主要包括：社會人口學資料、生活飲食情況、疾病史等。

1.2.2 臨床表現。本組有慢性結石性膽囊炎急性發作、膽囊積膿、膽囊結石頸部嵌頓92例，其中膽囊－十二指腸內瘺4例；慢性膽囊炎、膽囊結石18例，其中慢性萎縮性膽囊炎6例；膽囊良性隆起性病變4例。其中較復雜的膽囊、膽道及血管變異8例，肝硬化伴門脈高壓癥4例。患者均于入院48h內手術，住院時間3～16d，平均住院時間5.5d。

1.2.3 術前護理。加強常規護理，進行入院評估，制定護理計劃，對癥護理，嚴密觀察病情。

1.3 手術方法 對患者進行全麻后，取手術體位頭高腳低左傾30°，建立二氧化碳氣腹，壓力控制在15mmHg（1mm－Hg＝0.133kPa）左右，取“三孔”或“四孔”入路法進腹，游離周圍組織暴露膽囊三角，辨清各管后上鈦夾夾閉并切斷膽囊管以及膽囊動脈，避免損傷膽總管，自膽囊床剝離膽囊，如膽囊三角解剖不清的患者可行逆行法或者順逆結合法切除膽囊；膽囊床電凝止血，視情況可放置明膠海綿2塊防止術后膽囊床滲血，常規放置腹腔引流管1根，關腹。

1.4 質量控制 向復雜膽囊腹腔鏡手術治療患者及其家屬說明研究的目的、內容的具體要求，取得其信任，注意患者個人隱私的保密。

1.5 統計分析 選取膽囊腹腔鏡手術治療患者擬分析的因素，分別予以分級和數量化。將問卷調查內容及實驗室檢測結果統一錄入計算機，建立SPSS數據庫，通過計算機邏輯校對和抽樣復核確保資料錄入的準確性。使用SPSS18.0統計軟件包對數據進行描述性分析等。

2 結果

本組121例患者除4例術中出血難以控制中轉開腹外，其他患者全部獲得腹腔鏡切除膽囊成功，手術時間50～160min，平均（78.3±7.5）min，術中出血90～250ml，平均（145.6±10.2）ml，腹腔引流管在引流量低于10ml/d，并經復查B超無腹腔積液后拔除，術后住院時間5～22d，平均（10.1±3.4）d。術后出現切口感染2例，經加強換藥，保守治療，充分引流后好轉，無嚴重并發癥出現。隨訪3～12個月，本組無死亡病例。

3 討論

膽囊急慢性炎癥致Calot三角充血、水腫及周圍致密粘連，膽道解剖的變異，血管的畸形構成了復雜性膽囊的主要因素。而膽囊Carol三角結構不清、膽囊動脈出血回縮及術中膽道等副損傷是腹腔鏡下復雜性膽囊切除的風險之處［2］。因為復雜性膽囊的特點，要求手術者應全程、規范、精細操作。盡量在腹腔鏡下完成膽囊切除，保持手術的微創性，必要時做膽囊大部切除，在發生嚴重手術并發癥之前，果斷適時地中轉開腹，是應對復雜性、困難膽囊的“三部曲”。手術中應準確在Calot三角尋找到壺腹底部開窗分離，并以膽囊管牽引與松弛的不同狀態，觀察膽道的走向。本組有2例患者，術中已將膽總管分出，在離斷前被發現。重新往上尋找分離口，避免了膽總管損傷。膽囊周圍的致密炎癥粘連.有存在膽囊內瘺可能。膽囊內瘺術前缺乏特異性臨床癥狀和體征，難以做明確診斷，多數在術中發現，增加了手術的復雜性和手術并發癥的發生率。

較復雜的膽囊、膽道及血管的解剖變異和畸形，更給腹腔鏡下膽囊切除術帶來了困難和風險［3］。肝硬化伴門脈高壓癥患者腹腔鏡下膽囊切除1例。術前腹部B－us、門靜脈系血管超聲檢查及腔鏡下的觀察可明確診斷。輕度門脈高壓患者對LC手術操作無顯著影響［4］，為防止氣腹對門靜脈血流量的影響，肝臟功能的損害，常要降低氣腹壓力至10～12mmHg水平。當肝－十二指腸帶及Calot三角表面靜脈曲張時，LC顯然增加了術域出血的可能和手術復雜性［5］。本例采用盡量規避曲張靜脈、低功率小束鉤切、不損傷膽囊床及出血點壓迫等方法，成功切除膽囊，未因術中出血而中轉開腹。只有醫生嫻熟掌握LC的手術方法、技能，熟悉膽囊及膽道解剖變異、血管畸形，全程防范LC下可能出現的損傷及并發癥，注意手術者間的配合，腹腔鏡下膽囊的切除手術才是可行的、相對安全的。

［1］張寶杭，繆金透，劉璐慶.復雜性腹腔鏡膽囊切除術手術安全性探討〔J〕.中國中西醫結合外科雜志，2010，16（4）：458.

［2］寧國強，朱湘南，蔣珂.腹腔鏡下復雜性膽囊切除術應用的體會〔J〕.贛南醫學院學報，2010，30（1）：73－75.

［3］白慶陽，萬智恒，吳桂生，等.腹腔鏡治療復雜性膽囊結石的臨床分析〔J〕.國際外科學雜志，2010，37（1）：33－36.

［4］莫小華，孫敏，譚晶，等.困難性腹腔鏡膽囊切除術的手術經驗〔J〕.昆明醫學院學報，2010，31（3）：24－25.

［5］張彤，王翔.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎1 082例體會〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2009，13（11）：56－59.