無張力疝修補術在老年性疝治療中的應用體會

佟 敏 天津市薊縣下倉醫院 301905

腹股溝疝是外科常見病和多發病，尤其在老年人中更易發生。無張力疝修補術已成為目前手術治療各類腹股溝疝的首選方法［1］。自2003年5月以來我科采用局麻方法對86例老年人行腹股溝疝Lichtenstein無張力疝修補術，取得較滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年5月－2010年5月我院共收治老年性疝86例，其中男性82例，女性4例。年齡60～70歲51例，71～80歲28例，81～83歲7例。斜疝48例，直疝38例，其中復發性疝5例。伴有腦血管疾病21例，高血壓74例，糖尿病16例，便秘及前列腺增生23例，肺部感染11例，肺氣腫34例，腦血管意外偏癱6例；其中合并三種疾病26例，兩種疾病51例，一種疾病66例。按外科學會疝外科學組疝分型為［2］：Ⅰ型28例，Ⅱ型35例，Ⅲ型16例，Ⅳ型7例。86例均行局麻下無張力Lichtenstein疝修補術。

1.2 材料與方法

1.2.1 修補材料：使用BARD聚丙烯編織網片，大小5cm×10cm。

1.2.2 局麻方法：選用1%利多卡因40m1，0.75%羅哌卡因10ml混合，以延緩吸收，延長藥效，局麻時間可維持4h。常規術野準備：10m1上述局麻藥物于髂前上棘內側1.5～2cm及術側恥骨結節處分別阻滯髂腹下、髂腹股溝神經及生殖股神經的生殖返支；術中根據患者的反應于各層注射適量局麻藥物，于腹膜前間隙組織注射適量局麻藥物，減輕行疝修補術時對腹膜的牽扯反應。這樣既能達到完全的鎮痛效果，又能保持術野的清晰，避免對神經和血管及組織的副損傷。

1.2.3 手術方法：手術切口：選擇斜切口，自腹股溝韌帶中點上2cm，平行于腹股溝韌帶至恥骨結節，長約4～6cm。切開各層，游離精索并向下超越恥骨結節2cm，勿損傷精索血管、髂腹下神經、髂腹股溝神經及生殖股神經；斜疝時，自精索內后方近內環處部分離斷并分離提睪肌，游離疝囊至疝頸，橫斷疝囊，近端縫扎，較大遠端疝囊經精索對側無血管區開放切開至疝囊底，止血后留置；如有精索內脂肪瘤，需切除；用可吸收縫線低張力疊加間斷縫合腹橫筋膜，并重造內環口；修補網片置精索后，補片下角覆蓋恥骨結節2cm，上內緣覆蓋腹內斜肌和聯合健2～3cm，下外緣止于髂恥束及腹股溝韌帶，縫合平片周緣2～3針。還需注意補片不要過分平展，保持一稍向上圓頂狀，減輕患者術后站立因腹壓而腹下區前突形成的張力造成的局部不適及誘發復發的可能。

2 結果

本組患者全部治愈出院。術中麻醉效果良好，經術中監測患者的生命體征平穩，部分患者出現心率增快血壓增高但并無明顯的不適。手術時間30～60min，患者術后根據需要進食，術后當即可下床，住院時間2～5d。86例隨訪1～2年不等，無復發病例。6例切口下有少量漿液水腫，經治療后好轉。8例出現局部疼痛不適，10例出現異物感，未行特殊處理1年后好轉，2例陰囊血腫經熱敷及物理治療后吸收治愈。

3 討論

據馬頌章［3］報道60歲以上患者占疝修補術的79.5%。老年性疝發病率之所以較青壯年高，是由其生理特點決定的。老年患者合并有多個系統、器官較嚴重的退化和疾病，這些退化和疾病使得臨床治療腹股溝疝很棘手。突出表現在這類患者不能耐受全身麻醉、椎管麻醉所引起的對生理及循環較劇烈的波動。對于這些患者，由于不能得到及時有效的治療，腹股溝區域的薄弱和缺損往往很嚴重，且形成惡性循環，有時導致致命性后果。在臨床治療中，以往由于身體狀況差而不能實施手術治療的患者，局麻具有良好的手術鎮痛效果。腹股溝區的局部麻醉，只是對局部神經的阻滯，對患者的心、肺、肝、腎生理及循環系統的干擾小，術中患者沒有發現明顯的不適，均順利完成了手術。其次，局麻減少了老年腹股溝疝患者的護理難度，由于局麻對患者的生理干擾小，術后發生尿潴溜的可能性很少，術后即刻的進食、早期的下床活動對于老年腹股溝疝患者的術后恢復是非常有利的。

大量臨床研究已證實腹股溝區局部神經阻滯麻醉能夠為無張力疝修補手術提供足夠的麻醉區域，故局麻組的病例無1例術中轉為其他方式麻醉。局部神經阻滯麻醉下的行腹股溝無張力疝修補手術患者，術前、后無需禁食水，無需導尿，麻醉簡便，安全性好，術后即可活動，恢復快，平均住院時間減少4d，降低醫藥費1 000元，可門診手術。并且由于是局部神經阻滯麻醉，術中分離和解剖層次容易辨認，在必要時還可令患者增加腹壓來協助尋找疝囊，這對判斷腹股溝管后壁的薄弱程度和修補都十分有利。對于老年腹股溝疝患者來說，術后疼痛較少，尤其在那些伴有諸多合并癥的老年患者中尤其重要，使其樂于接受手術，同時采用局麻下無張力疝修補術可顯著擴大手術適應證。筆者認為老年人行腹股溝疝無張力疝修補術應首選局麻。

傳統的腹股溝疝修補術對于老年疝治療有著明顯的不足。老年人腹壁薄弱，缺損往往較大，用自體組織修補不能完全彌補局部組織薄弱的缺陷，術后不久仍可出現腹股溝區組織薄弱，易再次導致疝的發生，引起復發。腹股溝無張力疝修補手術操作簡便，解剖分離少，患者痛苦小，術后疼痛輕微，恢復快，并發癥和復發率低［4］。2003年前我院大部分腹股溝疝手術采取在硬膜外麻醉進行，常對機體產生負面影響，易產生術后疼痛、低血壓、肺功能障礙、惡心、嘔吐、血糖不穩定及尿潴留等情況。另外老年人常并發脊柱骨質增生、項韌帶鈣化，腰穿困難，麻醉不理想影響手術進行。同時住院時間長，費用高，限制了無張力疝修補術的開展。

無張力疝修補手術方法多種多樣，目前提倡行無張力疝修補手術必須遵循“個體化”原則。結合患者的具體情況選擇最合適的修補方法［5］。Lichtenstein平片修補術是最早應用臨床的無張力疝修補術，適用于各種類型的斜疝、直疝及股疝，強調必須按照規范操作，補片大小應完全覆蓋并與腹股溝管長短合適，其下端應覆蓋恥骨結節上端1～2cm，固定要牢靠，同時要避免補片過小［6］。不少醫師手術時常常裁剪過多，造成覆蓋不完全，要注意保護精索、血管、生殖股神經及髂腹下神經和髂腹股溝神經，避免術后睪丸腫脹和缺血性睪丸炎及慢性疼痛發生；減少創傷及出血，避免術后血腫形成。目前尚無一種術式是萬能的，上述手術適應證只是相對的，操作熟悉的手術方法才是最有效的、最好的。

綜上所述，對于老年腹股溝疝患者，尤其是有諸多合并癥的患者，采用局麻下個體化無張力疝修補術可顯著擴大手術適應證，且具有麻醉簡便，安全性好，復發率低，恢復正常生活時間短，住院總體費用低，并發癥少等優點，是一種安全、簡便、經濟的方式，值得推廣。

［1］馬頌章.疝和腹壁外科的現狀與進展〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2003，10（1）：1－2.

［2］中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組.腹部手術切口疝手術治療方案（草案）〔J〕.中華普通外科雜志，2004，19（2）：125.

［3］馬頌章.老年腹股溝疝的防治〔J〕.老年醫學與保健，2006，7（2）：68－70.

［4］陳杰，那冬鳴，申英末，等.局部神經阻滯麻醉在腹股溝無張力疝修補術中的應用〔J〕.中華普通外科雜志，2005，20（2）：107.

［5］彭林，萬進，壬志度.局麻下個體化無張力疝修補手術的臨床應用（附360例對照研究〔J〕.中華普通外科學文獻（電子版），2007，1（2）：107－109.

［6］侯利民，姜洪池.腹股溝疝的治療進展〔J〕.中國實用外科雜志，2001，21（2）：113－115.