腰椎硬膜外腔灌注治療腰椎間盤突出癥167例報告

續英男 李天強 山東省費縣人民醫院 273400

腰椎間盤突出癥是骨傷科的常見病、多發病，其中往往合并有單側或雙側神經根壓迫而致腰腿痛，嚴重影響著患者的工作和生活。2008－2011年，本院采用硬膜外腔灌注治療腰椎間盤突出癥患者167例，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

本組167例患者均由我院門診收入院，男96例，女71例；年齡25～68歲，平均年齡46歲；病程1周～5年，平均18個月；發病部位：L3～L4椎間盤突出19例，L4～5椎間盤突出76例，L5～S1椎間盤突出51例，合并2個及以上椎間盤突出21例。患者多數有誘發史及程度不等的腰腿痛史，伴一側下肢疼痛、酸脹、麻木，其中左側69例，右側76例，雙側12例；疼痛放射至小腿外側79例，放射至足外側及足底48例，放射至足背及趾端30例；伴有臀部疼痛者127例。體檢：均有明顯神經根壓迫刺激征，直腿抬高＜45°59例，＜70°108例，跖趾屈肌力減弱37例，小腿外側皮膚感覺減弱43例，伴有足背皮膚感覺減弱36例，單純腰腿痛27例，59例有梨狀肌投影處壓痛。全部病例均經CT檢查確診，伴有不同程度骨質增生148例，X線片顯示脊柱側彎29例，合并椎管狹窄92例，后縱韌帶鈣化56例，黃韌帶肥厚68例，排除脊柱內其他疾患，排除嚴重的內臟疾病、骨質疏松、高血壓、糖尿病、腫瘤、血液凝血功能障礙及腰椎區皮膚感染等疾病。

2 治療方法

2.1 灌注藥物 注射用得寶松1ml、0.9%氯化鈉注射液10ml，維生素B1100mg、維生素B6100mg、甲鈷銨（維生素B12）0.5mg、10%碳酸氫鈉20ml、2%利多卡因5ml、0.9%氯化鈉注射液250ml。

2.2 硬膜外腔灌注 患者治療當天空腹送至無菌治療室，取側臥位，選取病變椎體間上1～2節段椎體的棘突間進針，按常規行腰椎硬膜外穿刺，下置管，經麻醉導管先注入0.4%利多卡因注射液10ml試驗劑量，觀察20min，如無脊麻發生，證實導管在硬膜外腔。無不良反應后送回病房，取頭高30°臥位，將10%碳酸氫鈉20ml、2%利多卡因5ml、0.9%氯化鈉注射液250ml緩慢滴入硬膜外腔，最后注入注射用得寶松1ml、0.9%氯化鈉注射液10ml，維生素B1100mg、維生素B6100mg、甲鈷銨（維生素B12）0.5mg混合液。拔出硬膜外導管，蓋無菌紗塊固定，臥床休息2h。1周重復1次，3次為1個療程。

2.3 注意事項 在腰椎穿刺過程中，注意不要刺入蛛網膜下腔或誤入血管，置入導管時切勿折導管。注入藥物不應過快，控制在30～40滴／min左右。凡有硬膜外腔灌注禁忌證者禁止灌注治療。

3 結果

3.1 療效標準 依據《中醫病證診斷療效標準》［1］。治愈：腰腿痛癥狀消失，直腿抬高試驗70°以上。好轉：腰腿痛癥狀減輕，腰部活動功能改善。未愈：癥狀、體征無改善。

3.2 治療結果 本組治愈135例占80.8%，好轉29例占17.4%，無效3例占1.8%，總有效率98.2%。其中有145例經過15d隨訪未復發。3例效果不佳，后行手術治療。

4 討論

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見病、多發病，大多數腰腿痛是因為椎間盤髓核突出物壓迫及無菌性炎癥刺激神經根或神經根炎性水腫、粘連所致。由于椎間盤破裂導致髓核脫出，將刺激機體免疫系統產生自身免疫反應［2］。機體組織釋放內源性化學物質如組胺、血清素、乙酰膽堿、前列腺素E1、E2和白三烯等，均具有刺激炎性反應和致痛作用。同時在急性髓核突出期受壓的神經根常發生急性創傷性炎癥反應，神經根充血、水腫、變粗和極度敏感，任何輕度刺激均可產生劇烈疼痛［3］。因此，如何消除或緩解神經根受刺而導致的疼痛，是治療該病的關鍵。1953年Lieverer等首先采用硬膜外腔注射氫化可的松治療腰椎間盤突出癥［4］，該療法療效肯定、操作方便、相對安全，已被廣泛應用于臨床。硬膜外腔灌注，是基于腰椎椎管自身的解剖結構，利用大劑量的液體（＞200ml），以一定的速度注入硬膜外腔中；通過液體形成的側壓力，擴張病變部位的硬膜外腔、椎間孔，使神經根與周圍組織的炎性粘連產生物理性液體分離［5］。從而消除神經根周圍的炎性充血水腫，降低神經感受器的敏感性，阻斷疼痛感覺的傳導通路，達到緩解疼痛的目的。

臨床研究證實，硬膜外腔中應用少量激素和局麻藥物，可以抑制末梢神經的興奮性，改善局部血液循環，促進炎性物質的吸收。得寶松屬于類固醇類激素，其中含有的可溶性倍他米松磷酸鈉注射后，能很快被吸收并迅速產生高效的抗炎、抗水腫、抗過敏反應，能減輕細胞損傷，減輕和防止組織對炎癥的反應；而另一種難溶性二丙酸倍他米松可被組織緩慢吸收，維持療效，更長時間的控制癥狀。利多卡因有局部鎮痛、解痙作用，通過作用于脊神經根和神經節阻斷疼痛信號的傳導通道，從而有效地阻斷疼痛的惡性循環，改善局部的代謝和血液循環，增強了抗炎效果。注射碳酸氫鈉堿性藥液，可以中和髓核組織釋出的高濃度乳酸以及炎性組織產生的酸性代謝產物，消除由于高濃度H＋導致的刺激性疼痛，緩解因疼痛引起的肌肉痙攣。同時再加入營養藥維生素B1，改善因缺乏而導致的感覺異常、神經痛、四肢無力以及肌肉酸痛和萎縮等癥狀。維生素B6、維生素B12可直接作用神經根，調節營養神經，改善神經代謝，修復神經髓鞘，促進其恢復作用。

通過以上作用，可以消除或緩解因腰椎間盤突出壓迫神經根而致的腰腿痛，改善患者的身體，提高生活質量。本方法具有創傷小、起效快、鎮痛效果確切等優點，對有相對手術指征的大部分患者，多發性椎間盤突出、老年、體弱、不適宜手術治療，或不愿意接受手術治療的患者，具有一定的意義，值得臨床應用和推廣。

［1］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準〔M〕.南京：南京大學出版社，1994：201－202.

［2］周躍，梅芳瑞.炎癥介質與脊神經損傷〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，1998，8（4）：230.

［3］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2005：1141－1142.

［4］Bogduk N.Epidural steroids〔J〕.Spine，1995，20（7）：845.

［5］伊智雄，籍文強，牛杰杰，等.大劑量燈盞細辛注射液硬膜外腔灌注治療椎動脈型頸椎病的臨床研究〔J〕.中國現代醫生，2007，45（16）：18－22.