單邊鉸鏈式跨關節(jié)外固定架治療脛骨Pilon骨折

趙 啟 王曉瓊 申憲軍 河南省安陽市中醫(yī)院 455000

脛骨Pilon骨折是指累及踝關節(jié)頂部關節(jié)面的脛骨遠端骨折。因其為高能量損傷，骨折常為粉碎性、軟組織損傷嚴重，故治療較為困難。我院近年來使用Orthofix單邊鉸鏈式跨關節(jié)外固定架結合有限切開復位內固定技術治療的脛骨Plafond骨折病26例，結果顯示術后近期療效滿意。

1 一般資料

自2009年9月－2011年9月我院共有26例脛骨Pilon骨折患者接受Orthofix外固定架治療。男性22人，女性4人，年齡18～69歲，平均年齡38.9歲。其中閉合性骨折21例，開放性骨折5例（GustiloⅠ型2例，Ⅱ型3例）；合并腓骨骨折21例。受傷原因：高處墜落傷12例，車禍傷8例，扭傷3例，重物砸傷3例。采用Rüedi和Allg?wer分型方法，Ⅱ型7例，Ⅲ型19例。受傷至手術時間：除5例開放性骨折患者行急診手術外，其余為2～22d，平均10d。

2 治療方法

2.1 術前準備 擇期手術者，行跟骨骨牽引，常規(guī)拍踝關節(jié)正側位X光片并進行CT檢查，明確骨折形態(tài)。患肢抬高，促進軟組織腫脹和水皰消退。

2.2 手術方法 麻醉成功后，患者仰臥于手術臺上，患肢上氣囊止血帶，但僅在切開時充氣加壓。操作在C形臂X線監(jiān)視下進行。首先在透視引導下徒手置入距骨螺針，在踝正位相中確定螺針穿過距骨頸兩個螺紋，確保其穿透了兩側皮質。跟骨入針點的位置可通過旋轉鉸鏈模板來調整，使鉸鏈的中心接近距骨的中心。在透視下觀察后足跟骨軸位像，證實跟骨螺針穿過雙側骨皮質。螺針全部置入后，將模板更換為外固定架并松開近端的球關節(jié)，調整脛骨至恢復正常對線關系后鎖緊球形關節(jié)。再用連于架體上的加壓－牽開器將關節(jié)間隙撐開，檢查復位情況。無法通過韌帶整復作用復位的骨折片，使用間接復位、經(jīng)皮空心螺釘固定或做小切口進行有限切開復位、螺釘內固定。復位后出現(xiàn)骨缺損者Ⅰ期植骨。術畢適當松開牽引使踝關節(jié)間隙恢復正常。將踝關節(jié)固定在中立位或輕度背伸位。20例合并的腓骨骨折進行了切開復位內固定。

2.3 術后處理 術后常規(guī)靜脈應用廣譜抗生素。注意針道護理，每天用酒精滴針孔2次。術后2d～16周（平均22.8d）松開鉸鏈。術后4～8周內禁止負重；臨床體檢及X光片均證實骨折臨床愈合者可松開架體上的鎖栓實現(xiàn)動力化和部分負重，以后可遵醫(yī)囑逐漸增加負重。骨折愈合后可去除外固定架。取架后進行有保護，逐步增加負重，并繼續(xù)積極進行踝關節(jié)功能鍛煉。

3 結果

3.1 隨訪時間 囑患者于術后4、8、12、16、24、32周門診隨訪；本組病例隨訪8～96（平均32.9）周；術后4～16（平均9）周開始部分負重。骨折愈合時間8～54（平均18.8）周。因干骺端骨缺損而行Ⅰ期植骨者5例，延遲愈合2例，因不愈合而行Ⅱ期植骨者僅1例，最終全部獲得愈合。踝關節(jié)背伸5°～35°，平均18.2°，跖屈5°～30°，平均14.7°。

3.2 并發(fā)癥 針道感染者6例（均位于距、跟骨），1例傷口出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)換藥后愈合。

4 討論

在Pilon骨折治療方法發(fā)展的早期，主要的治療方法包括：手法整復、跟骨牽引或經(jīng)皮穿針結合石膏固定、經(jīng)踝關節(jié)垂直軸向穿針、單純固定腓骨、切開固定主要骨折片、Ⅰ期踝關節(jié)融合術甚至截肢等。由于多為高能量損傷，關節(jié)面粉碎較嚴重難以解剖復位，對損傷嚴重的軟組織進行外科干預常常造成切口并發(fā)癥，并由此導致感染、不愈合等后果。

近年來，外固定架結合有限內固定技術在國內外逐漸開展起來。因其不需要廣泛的軟組織剝離和置入較大的內植物，明顯地減少了傷口并發(fā)癥和感染率，提高了骨折愈合率，很快受到廣大骨科醫(yī)師的歡迎。其中Orthofix單邊鉸鏈式跨關節(jié)外固定架具有不涉及損傷部位，操作簡單，便于復位，可維持足的位置，遠端帶有鉸鏈允許踝關節(jié)活動以及可進行微動及動力化固定促進骨折愈合等諸多優(yōu)點。

在臨床實踐中，筆者對該技術有幾點體會：（1）建議術前常規(guī)行跟骨牽引，并在牽引下拍踝關節(jié)正側位X光片，同時行CT平掃。一方面起到制動、消腫的作用；另一方面可大致了解韌帶整復可能達到的效果，協(xié)助制定手術方案。（2）手術時機選擇非常重要，建議單純閉合性Pilon骨折或雖合并其他情況但不需緊急手術處理時，最好待軟組織條件允許再擇期行手術；在開放性骨折或閉合性骨折出現(xiàn)筋膜室綜合征或多發(fā)創(chuàng)傷病例應急診手術，用外固定架穩(wěn)定患肢，恢復患肢長度力線，Ⅱ期再行關節(jié)面復位固定。（3）距骨螺針的位置和方向至關重要，擰入的螺針應與距骨頂部平行并大體上與足的縱軸垂直，最大限度接近踝關節(jié)生理運動軸線和減少距骨傾斜。注意固定針要穿過對側皮質兩個螺紋以追求更好的把持力。（4）術后只要軟組織條件允許，應盡可能早期松開鉸鏈活動踝關節(jié)，出現(xiàn)愈合趨勢后早期軸向動力化；指導患者加強針道護理，防止針道感染、松動、固定失效。（5）確定骨折愈合后，應及時取架，以利于患者進一步鍛煉踝關節(jié)功能，取架后逐步負重以避免內翻畸形的發(fā)生。

Orthofix單邊鉸鏈式跨關節(jié)外固定架結合有限切開復位內固定技術有效降低了Pilon骨折的并發(fā)癥，提高了骨折愈合率，獲得了良好的踝關節(jié)活動范圍，近期效果良好。