輸卵管結扎術中并發癥21例原因探討

黃國平 劉惠芳 葉文清 廣東省龍川縣計劃生育服務站 517300

女性輸卵管絕育術有效、安全、簡單，是全世界已完成生育計劃婦女廣泛采用的避孕方法之一［1］。輸卵管結扎雖為小手術，如果術前檢查不慎或術中操作掌握不當易出現并發癥，我站自1998年1月－2011年12月共做輸卵管結扎14 328例，發生術中并發癥21例，發生率1.47‰，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例對象均為本站施術，年齡23～40歲，職業農民，孕次2～8次，產次2～4次。結扎時機：經后（取出IUD后）11例，哺乳期（產褥期）8例，人流后2例。

1.2 手術方法 采用下腹正中小橫切口輸卵管結扎術，切口選在恥骨聯合上3～4cm，有下腹手術史者在原切口旁，產褥期（引產后）選擇在宮底下3cm左右，切口長約3cm，用1%普魯卡因20ml局部浸潤麻醉，逐層切開，采用指板法提管，輸卵管銀夾法5例，抽芯近端包埋法9例，普氏改良法7例。

2 結果

本組共發生術中并發癥21例，其中膀胱損傷5例（23.81%），腸管損傷2例（9.52%），腸系膜損傷并出血2例（9.52%），輸卵管斷裂8例（38.10%），輸卵管系膜損傷并出血4例（19.05%）。21例并發癥中有20例在術中發現，5例膀胱損傷給予膀胱修補并術后停留尿管3～7d；1例腸管損傷在術中發現，沒有傷及黏膜層，行修補禁食3d，另1例腸管損傷在術中沒有及時發現，術后3d已出現腹部癥狀急診入站行剖腹探查術，見腸管損傷并見腸內容物，腹膜炎，行腸管修補及腹腔清洗，術后給予抗炎、輔助、對癥用藥，住站14d；輸卵管裂傷在充分暴露切口下行斷端縫扎術4例，2例因暴露不充分需擴大切口進行縫扎，2例因斷裂部位接近宮角，哺乳期子宮、輸卵管組織脆弱，周圍血管豐富，縫扎怕引起再次撕裂，且檢查無活動性出血，只縫扎遠端，嚴密觀察，第2天復查B超沒有出血征象；腸系膜及輸卵管系膜損傷出血行縫扎止血。以上對象術后住站3～14d，囑1個月后復查，均未發現有異常。

3 討論

3.1 損傷因素

3.1.1 膀胱損傷：術者術前未能掌握好個體解剖特點，選擇切口位置偏低，且體態肥胖，以為腹膜肥厚，組織辨認不清而誤傷膀胱，2例屬此類情況，另2例是剖宮產術后，疤痕組織增厚、堅硬，與周圍組織粘連，分離腹膜時層次不清誤傷膀胱，還有1例是因結扎對象較多，等候手術時未排空膀胱，位置上升直接損傷。

3.1.2 腸管損傷及腸系膜損傷出血：術者未能熟練掌握腹膜腸管解剖特點，缺乏臨床經驗，且受術者精神緊張，稍有刺激引起憋氣造成腹壓增高，術者鉗夾腹膜時直接鉗夾腸系膜血管引起出血、血腫2例，1例腸管損傷是術者鉗夾腹膜時有腹膜及腸管組織在內，提出時因腸管組織受牽拉顏色變白，助手誤認為腹膜而鎖緊止血鉗引起損傷，另1例腸管損傷是術者鉗夾腹膜時見組織過多，誤認為大網膜組織，多次鉗夾，倒鉗后放回腹腔，沒有及時發現腸管損傷，術后3d出現腹部癥狀后急診入站。

3.1.3 輸卵管斷裂及輸卵管系膜損傷出血：2例因切口選擇不當，位置偏高，4例因過度肥胖腹壁肥厚，提管困難而多次提管引起輸卵管斷裂或系膜損傷；1例因精神緊張不能配合，提管時腹部過度膨隆，用力過度引起撕裂；1例麻醉效果不佳，疼痛致使受術者全身肌肉緊張，且體位不穩定，術者操作困難引起斷裂；3例因術者操作技術不夠嫻熟，哺乳期輸卵管組織脆弱，遇有提管困難時不能滑向傘端強行拉出引起損傷；1例因盆腔炎癥輸卵管粘連造成提管困難。

3.2 防治措施

3.2.1 膀胱損傷：術前一定要排空膀胱，以免膀胱位置升高切開腹膜時損傷膀胱；根據受術者體態差異選擇正確切口，一般在恥骨聯合上3～4cm，切口長度約2～3cm，如體型肥胖腹壁肥厚長度不應小于2cm，如在緊張狹小的空間勉強施術，解剖層次及視野不清，組織損傷大且極易造成膀胱損傷；加強施術者責任心，提高業務水平，熟悉膀胱與腹膜的辨認方法，清楚解剖層次，切開腹膜前最好手指與刀柄分別鈍性分離腹膜前脂肪，如術中發現組織過厚并有豐富的血管，要想到膀胱的可能性，避開后從切口上方較薄的位置鉗取腹膜，確認無誤后再打開。發現膀胱損傷應立即縫合，如用絲線縫合時勿透過黏膜層，以免絲線成為術后膀胱異物而形成膀胱結石。

3.2.2 腸管及腸系膜損傷：正確辨認與切開是防止腸管、腸系膜的關鍵，熟悉解剖關系，鉗取腹膜時一定要虛夾并倒換幾次血管鉗并加抖動，這樣能使已被腹膜拉起的腸管滑脫，疑有臟器時應松開血管鉗重新提取腹膜，切開腹膜前應鈍性分離腹膜前脂肪，確認腹膜且未鉗腹膜下臟器時再行切開；術中采取頭低臀高位，使腸管上移，并囑受術者深吸氣，避免鼓腸張力大鉗取腹膜時止血鉗直接損傷；有下腹手術史腹膜與腸管粘連時，由術者在粘連的上方或側旁用手探查到最薄的部位，然后右手持血管鉗在左手食指的指引下鉗取腹膜，此法效果好，確認后切開，必要時應擴大手術切口。一旦發現腸管損傷應立即修補，原則上縱傷應該橫縫，以防術后導致腸腔狹窄，術后禁食48～72h，待胃腸功能完全恢復后逐步進食，應用抗生素及對癥處理；腸系膜損傷行縫扎修補術，但應注意盡量少縫扎組織及血管，以免引起腸管血運障礙。

3.2.3 輸卵管及系膜損傷：選擇合適的切口位置，受術者腹壁肥厚切口不宜偏高，不應大于4cm，以免在緊張狹小的切口內增加提取輸卵管的緊張度引起撕裂或出血；產后結扎者應明確宮底高度，切口應選在宮底下約2橫指處，切口過高或過低均因宮體的限制而增加提取輸卵管的難度；詳細詢問病史及體格檢查，有慢性盆腔炎、輸卵管粘連等病史均不宜手術，術中發現炎癥或粘連提管困難者應放棄提管，改用其他方法避孕，不應強行拉出引起斷裂或出血；提管時囑受術者深呼吸，提管之手指隨深吸氣與腹壁下陷同時下壓、提管，并滑向傘端，減輕輸卵管張力，因多數于輸卵管峽部提斷［2］；嚴格術中操作規程，避免反復多次提拉輸卵管或輸卵管系膜，取管不應用力過猛，扎管時選擇峽部無血管區，結扎完畢要仔細檢查有無滲血或血腫形成。發現輸卵管損傷或出血時，應充分暴露視野，必要時擴大切口，在直視下采用斷端縫扎止血或創口修補，切勿盲目采用填壓止血，以免延誤治療時機，如輸卵管損傷嚴重止血效果不好時應切除該側輸卵管，以免引發嚴重并發癥。

［1］雷貞武.輸卵管絕育術對卵巢功能的影響〔J〕.中國計劃生育學雜志，2007，15（7）：443－446.

［2］丁紅武，儲鵬.經腹小切口輸卵管結扎術意外的探討〔J〕.中國計劃生育學雜志，2002，10（10）：621－622.