公立醫(yī)院：如何淡化“功利性”

文/周子君 ZHOU Zijun

5月18日，北京市召開了公立醫(yī)院改革試點啟動工作會議，就北京市公立醫(yī)院改革試點進行了部署。作為公立醫(yī)院綜合改革試點單位，北京友誼醫(yī)院將在建立法人治理結(jié)構(gòu)，構(gòu)建決策、執(zhí)行、監(jiān)督分設(shè)的權(quán)利運行機制；醫(yī)藥分開、藥品零差率銷售；取消掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費；門診按醫(yī)保年度定額指標(biāo)管理，住院按病種分組付費等方面進行綜合改革試點；市財政將在醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才隊伍建設(shè)、離退休人員費用和承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)六個方面落實政府對公立醫(yī)院的投入。同時，試點醫(yī)院將建立新型的公立醫(yī)院績效考核機制。

改革試圖在以下方面進行改進：一是規(guī)范公立醫(yī)院的運營機制及監(jiān)管機制；二是實行醫(yī)藥分開，藥品零差率銷售，解決“過度用藥”問題；三是理順醫(yī)療服務(wù)價格；四是通過經(jīng)濟手段引導(dǎo)患者有序就醫(yī)；五是在規(guī)范政府對公立醫(yī)院補償?shù)耐瑫r，弱化公立醫(yī)院的“功利性”。

近年來，公立醫(yī)院的運營模式和激勵機制一直是業(yè)界關(guān)注的話題，其核心是作為提供社會服務(wù)的公益性組織能否采用功利性組織行之有效的運營模式和激勵機制進行管理？

功利性組織管理模式的引入，一方面起到了促進醫(yī)院發(fā)展、提高服務(wù)效率等積極作用，但另一方面，也使得公立醫(yī)療機構(gòu)的行為模式更像是“商業(yè)機構(gòu)”。功利性的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、功利性的績效考評制度、功利性的人事管理制度，這些功利性的管理理念非但沒有引導(dǎo)醫(yī)生、護士更好地為患者服務(wù)，反而引發(fā)了醫(yī)患矛盾的多發(fā)，這一在企業(yè)管理中行之有效的管理模式，在引入到公立醫(yī)院之后出現(xiàn)了不同程度的異化。有位海外學(xué)成歸國的醫(yī)生在一次座談會上說：“我就想做一個能為患者服務(wù)，受人尊敬、能夠養(yǎng)家糊口的醫(yī)生，但很難。”現(xiàn)實中，我們公立醫(yī)院的各種功利性業(yè)績考核指標(biāo)已經(jīng)使醫(yī)生們偏離了“為患者服務(wù)”這一宗旨：得按照醫(yī)院和科室的發(fā)展規(guī)劃取得多少收入；得做國家、省市級科研課題；得在SCI、核心期刊、統(tǒng)計源期刊發(fā)表論文；得經(jīng)受沒完沒了的績效考核、職稱評定和晉升，從主治醫(yī)師升到主任醫(yī)師，還不是頭，還得奔知名專家。其間不得不花費大量的時間、精力和金錢做著與醫(yī)生根本不搭邊的事情。

醫(yī)院不同于企業(yè)，特別是承擔(dān)社會服務(wù)職能、且具有非營利性質(zhì)的公立醫(yī)院。因此，在引入功利性組織管理模式和制定績效考核指標(biāo)時，要結(jié)合醫(yī)院的工作實際進行改造，擬或引入非營利性組織的管理模式和考核指標(biāo)。復(fù)雜的績效考評系統(tǒng)，無非是要引導(dǎo)員工向著組織目標(biāo)前進，而醫(yī)院最主要的目標(biāo)理應(yīng)是為患者提供優(yōu)質(zhì)、便利、價格合理的醫(yī)療服務(wù)。

常常有在公立醫(yī)院工作的醫(yī)生和護士提及其勞務(wù)價值問題，并對政府制定的醫(yī)療勞務(wù)收費價格提出異議。醫(yī)療價格的不合理導(dǎo)致了醫(yī)院醫(yī)療行為和醫(yī)生醫(yī)療行為的扭曲，必須加以調(diào)整。但實際上，醫(yī)生和護士的收入與此并沒有直接關(guān)系，原因很簡單，我們的醫(yī)生和護士都是醫(yī)院的雇員，而非單獨收取診療費、護理費的個體執(zhí)業(yè)者。影響醫(yī)護人員收入的主要因素是醫(yī)院的分配政策和政府對公立醫(yī)院的工資總額控制。既然政府、公眾都認識到醫(yī)護人員的工資與其勞動強度、職業(yè)技能和承擔(dān)風(fēng)險不相符合，并由此產(chǎn)生了諸多社會不良后果，那么能否通過公立醫(yī)院改革試點提高醫(yī)護人員的合法收入，以體現(xiàn)其承擔(dān)的勞務(wù)、技能和風(fēng)險價值呢？完全可以。與國外公立醫(yī)院人力成本支出占50%以上的狀況相比，內(nèi)地公立醫(yī)院人力支出成本的比重要低很多。是醫(yī)院沒掙到錢嗎？恐怕老百姓都不會信。其實看看新建的醫(yī)院大樓和新購置的硬件設(shè)施，就應(yīng)該知道醫(yī)院的錢都花在什么地方了。

對于公立醫(yī)院來講，雖然其服務(wù)定位、公益性的體現(xiàn)以及如何滿足公眾健康需求尚需進一步的理論探討和實踐檢驗,但北京市公立醫(yī)院改革試點無疑是具有積極意義的探索，也體現(xiàn)了政府“順應(yīng)民意、執(zhí)政為民”的理念，但效果依然有待于今后實踐的檢驗。