Ponseti方法治療先天性馬蹄內翻足52例分析

張立新 李華慶 高 云 劉海鵬 肖曉亮 廣東省珠海市婦幼保健院骨科 519000

先天性馬蹄內翻足是小兒骨科一種常見畸形，發病率約為1/1 000，男∶女比例為2∶1。其治療方法很多，療效不一。治療的目的是盡可能恢復足與踝關節的外觀和功能，使患足達到跖行，柔軟和無痛。對于小于6個月的患兒，特別是松軟性馬蹄內翻足患兒，目前多數專家仍提倡保守治療。我院骨科2005年4月－2012年3月采用Ponseti手法矯正加石膏固定治療先天性馬蹄內翻足患兒52例，9例跟腱攣縮嚴重者加行跟腱切開延長吻合術。療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

52例（63足）患兒中，男35例，女17例，單側4例，雙側11例。年齡5d～2個月，平均年齡3周。均存在踝與距下關節跖屈、跟骨內翻及前足內收畸形。

2 治療方法

患兒仰臥位，輕柔地伸長和矯正攣縮的組織及錯誤排列的足骨，用拇指推頂距骨頭復位，恢復距舟關系，前半足外展，持續數分鐘，手法矯正之后用過膝的長管型石膏塑型固定，并使膝關節保持適當的角度［3，4］。在2次石膏固定之間要使緊張的組織有一定的放松［3］。對于跟腱攣縮嚴重者要行跟腱切開延長吻合術，而不是完全通過矯形石膏，過度追求馬蹄的石膏矯形往往導致前半足的過度背屈。引發“搖椅足”畸形［3］。本院43例患兒采用Ponseti治療方法，9例跟腱攣縮嚴重者采用Ponseti治療加行跟腱切開延長吻合術。

3 結果

52例均得到隨訪，最短時間3個月，最長48個月，平均隨訪24個月。52例馬蹄內翻足患兒畸形均得到糾正，皮下跟腱可觸及，踝關節背屈＞0°，內收0°，高弓消失，跟骨無內翻，已經行走的患兒跟腱有力，足發育良好，步態正常。

4 討論

4.1 先天性馬蹄內翻足手術治療常常引起足部解剖結構和功能的破壞。許多患兒在長時間外科治療后會出現關節炎、關節疼痛［1，2］，所以馬蹄內翻足的保守治療引起了專家們的注意，多數人認為早期對患兒進行保守治療，能大大提高治愈率和降低手術幾率。很多專家認為年齡越小，治療越早，效果越好。美國IOWA大學醫學院Ponseti醫生集其50余年治療先天性馬蹄內翻足的經驗和體會，在90年代末推出了Ponseti方法［3］。即早期手法矯正及矯形石膏固定，經皮跟腱切斷術或行跟腱切開延長吻合術。經臨床實踐驗證：以其微創、操作簡便、成功率高、遠期并發癥少的優點。獲得了小兒矯形外科醫師的認可，并迅速在全球范圍廣泛開展，成為早期保守治療先天性馬蹄內翻足的首選辦法。Ponseti醫生已證實出生5d后，新生兒已度過最初適應期。此時開始治療效果良好，新生兒時期是治療先天性馬蹄內翻足的最佳時機［4］。另外由于家長對切斷跟腱的認同度不夠，顧慮使其不愿做跟腱切斷，因此我院采用跟腱切開延長吻合術，這需要嚴格掌握手術指征［5］的同時，相互溝通增加依從性，一旦有復發傾向，應果斷再次矯形并行跟腱切開延長吻合術。

4.2 Ponseti認為頻繁的運動病變關節會引起炎癥反應，并且進一步使關節周圍的組織緊張，他提倡在石膏固定之后禁止活動關節將有利于周圍組織的重建和松弛。這種方法要求每周做1次手法矯正，輕柔地伸長和矯正攣縮的組織及錯誤排列的足骨，用拇指推頂距骨頭復位，恢復距舟關系，前半足外展，持續數分鐘，手法矯正之后用過膝的長管型石膏塑型固定，并使膝關節保持適當的角度。在2次石膏固定之間要使緊張的組織有一定的放松。應用Ponseti治療方法，在6～8個月內，畸形基本可以得到矯正。本組除9例跟腱攣縮嚴重者加行跟腱切開延長吻合術。其余均采用Ponseti治療效果良好。

4.3 近年來，許多專家認為：在足部畸形恢復后接下來的3個月要24h應用足外展矯形支具（Dennis－Brown），外展支具及足踝支具（AFO）器械保持矯形后狀態，3個月后間斷在夜間或睡覺時應用FAO器械固定到2～3歲。Thanker［6］等研究發現。運用Dimeglio和Pirani評分標準，Ponseti方法治療先天性馬蹄內翻足時，應用FAO器械的病例組明顯好于不應用FAO器械的對照組。本組病例均從出生后5d開始治療，足部畸形恢復良好，均未采用矯形支具。我院認為只要正確使用Ponseti治療方法，可以達到畸形矯正。

4.4 與其他非手術方法不同的是Ponseti方法同時對各種畸形進行了矯正。對于跟腱攣縮嚴重者要行經皮跟腱切斷術，而不是完全通過矯形石膏，過度追求馬蹄的石膏矯形往往導致前半足的過度背屈。引發“搖椅足”畸形。Ponseti指出：不能通過過度足外翻矯治馬蹄內翻足的內收內翻，否則只會加劇跟骨內翻、高弓，甚至并發豆行足［7］。在足內側高弓，前足內收，內翻被完全矯正后遺留跖屈的矯正通常70%～80%的患兒需要行經皮跟腱延長術。

4.5 保守治療是一個循序漸進的過程，要在醫務人員和患兒父母共同努力下完成。治療過程中，不僅要有正確的手法，環境和護理工作也是十分重要的，提供一個安靜舒適的環境、柔和的光線乃至輕柔的音樂，使患兒處于一種舒適狀態，對于治療是非常有益。Rrchards［6］統計發現在良好的護理下，非手術療法的優良率達到66%（83例患兒采用Ponseti治療方法，平均隨訪24個月）。非手術療法創傷小，不破壞足部正常的生理和解剖結構，使部分患者避免了手術，即使效果差，也為手術做好了術前準備。本組病例非手術療法的優良率達到82.7%，筆者在臨床工作中體會到，不論使用哪種保守治療方法，其原理大致是一樣的，都貴在堅持，治療過程中一定要讓患兒家長按照醫生的要求去做，不要擅自停止治療。以免前功盡棄。

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［4］杜青，趙黎，潘少川，等.實施健步行動——中國先天性馬蹄內翻足Ponseti治療方法推廣計劃的開展和思考〔J〕.中國矯形外科雜志，2008，16（5）：391－393.

［5］王志剛，蔡海清，陳博昌，等.皮下跟腱切斷術在Ponseti方法治療先天性馬蹄內翻足中的作用〔J〕.中國矯形外科雜志，2007，15（11）：817－820.

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