老年直腸癌30例外科臨床治療分析

宋菊民 上海市交通大學附屬第九人民醫院奉城分院普外科，上海市 201411

直腸癌是老年人常見的惡性腫瘤之一，老年直腸癌患者早期癥狀常不明顯，就診時多屬晚期，且老年人器官老化，常伴有各種合并癥，手術耐受力降低，因此老年直腸癌患者臨床治療有特殊性。本研究回顧性分析2003年6月－2011年8月老年直腸癌患者30例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例中男22例，女性8例，年齡60～82歲，平均年齡73.6歲，病程2周～44個月，平均13個月；22例（73.33%）患者術前直腸指檢發現腫瘤；12例（40.00%）患者合并有結腸息肉。

1.2 臨床表現 癥狀：首發癥狀以便血和大便次數增多最為常見，便血（包括鮮血及黏液血便）27例（90.00% ），大便習慣改變22例（73.33%）；術前有貧血表現17例（56.67%）。1例并發急性腸梗阻行急診手術治療。患者術前誤診率達46.67% （14/30），誤診便秘5例，結直腸炎4例，痔4例，肛裂1例。合并癥：術前有合并疾病者25例（83.33% ），合并2種以上疾病者23例（76.67%），主要并存病有：高血壓、心律失常、糖尿病和呼吸系統疾病。

1.3 手術方式 行 Miles術式者13例（43.33%），行Dixon術式者11例（36.67）%；行 Hartmann術式者2例（6.67%）；行乙狀結腸造瘺術4例（13.33%）；腫瘤手術切除率達86.67%。

1.4 腫瘤部位及病理 癌腫距肛緣7cm以下者16例（53.33%），距肛緣7～10cm者9例（30.00%），距肛緣10cm以上者5例（16.67%）；按腫瘤大體病理分型：隆起型17例（56.67%），潰瘍型9例（30.00%），浸潤型4例（13.33%）；按組織學病理分型：乳頭狀腺癌7例（23.33%），管狀腺癌20例（66.67%），黏液腺癌3例（10.00%）；組織學分級：高分化腺癌21例（70.00%），中分化腺癌7例（23.33%），低分化腺癌2例（6.67%）；Dukes分期：A 期5例（16.67%），B期15例（50.00%），C期6例（20.00%），D期4例（13.33%）；淋巴結轉移6例（20.00%）。

2 結果

10例（33.33%）術后出現并發癥，其中切口感染3例，肺部感染3例，泌尿系感染2例，腸瘺1例，腸梗阻1例；術后1個月內死亡1例，死亡率為3.33%。

3 討論

目前老年直腸癌發病率呈上升趨勢，由于老年患者重要器官功能減退，加之常伴發其他疾病，對手術耐受性差，了解老年患者在外科治療方面的特殊性對臨床治療有重要意義。老年直腸癌患者病程多遷延，誤診率高，與以下因素有關：（1）老年人感覺遲鈍或者同時患有其他老年病而忽略了一些提示癥狀；（2）患者或家屬認識不足，易忽視常見的、輕微的癥狀，未及時就醫；（3）老年人比較保守，常對腸鏡等侵襲性的檢查有恐懼心理，難以耐受；（4）醫生未能及時診斷疾病，未行直腸指檢而造成漏診。老年患者出現了不明原因的貧血，應考慮有結直腸疾患的可能，對于老年患者不應簡單做出便秘、結直腸炎及痔的診斷；（5）未采取有效治療方法，老年直腸癌患者合并腺瘤性息肉比例較高，腺瘤性息肉已被公認為癌前病變，腺瘤癌變是老年直腸癌重要原因。因此，老年性大腸癌患者外科治療應持積極態度［1］。

本組資料顯示腫瘤病理類型多為管狀腺癌，分化較好，腫瘤轉移較緩慢，盡管老年人體質下降，各器官功能減退且多伴有內科疾病，但只要做好圍手術期準備，大多數患者有根治性切除的條件。本組腫瘤切除率為86.67%，4例乙狀結腸造口術均為癌周圍組織廣泛浸潤未能切除。并存病是增加手術危險性的主要因素［2］，本組老年患者并發疾病高達83.33%，因此，圍手術期并存病的合理處理是降低手術死亡率的關鍵。對老年患者應詳細詢問病史，進行全面體格檢查并完善輔助檢查。高血壓、冠心病是最常見的并存心血管疾病。高血壓患者術前應正規內科治療直至術晨。血壓控制在145/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）為宜，突然停用降壓藥可能導致心肌梗死、心力衰竭和腦血管意外等［3］。術后可用硝普鈉維持血壓，同時積極防治心衰和心律失常。老年患者肺功能差，易發生肺部感染，術前應促進排痰，改善通氣。術后根據中心靜脈壓指導輸液，液體應24h勻速輸入，切忌過量、過速輸液以防發生肺水腫、心衰。糖尿病也是老年人常見并存病，術前應及時發現、及時治療，尤其是隱性糖尿病易漏診。對糖尿病患者術前應控制糖代謝，糾正水電解質失衡。通過控制飲食、口服降糖或使用胰島素，使血糖控制在12mmol/L以下，術前常規使用正規胰島素，嚴密監控血糖變化，及時調整胰島素用量。糖尿病患者免疫力低下，易發生感染，術前要控制感染病灶。老年患者常伴貧血、低蛋白血癥、營養不良及其他并存癥，故術后應加強支持療法。

目前直腸癌的標準化治療是根治性的腹會陰聯合切除或低位前切除，手術的根治范圍取決于病理和臨床分型。有研究報道，老年患者行直腸癌的根治性手術切除后，大多數的患者無日常生活能力和生活質量的明顯下降［4］。保肛手術可避免根治術一些副作用，但要合理選擇病例，嚴格掌握手術原則。充分術前準備、選擇最佳手術方式對改善老年患者癥狀及預后有積極意義。

總之，積極的外科治療是老年直腸癌患者最好的治療方法，合理處理并存病、有效的預防和治療并發癥是提高療效的關鍵。

［1］李世擁.直腸癌保肛術的進展〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2006，10（2）：96－97.

［2］Isobe H，Takasu N，Mizutani M，et al.Management of colorectal cancer in elderly patients over 80years old〔J〕.Nippon Ronen Igakkai Zasshi，2007，44（5）：599－605.

［3］吳國豪.重視合并心血管疾病的普通外科病人圍手術期處理〔J〕.中國實用外科雜志，2008，28（2）：81－83.

［4］Amemiya T，Oda K，Ando M，et al.Activities of daily living and quality of life of elderly patients after elective surgery for gastric and colorectal cancers〔J〕.Ann Surg，2007，246（2）：222－228.