睪丸扭轉延誤診斷原因探討（附32例報告）

石志強 孫貴財 河南省安陽市第六人民醫院泌尿外科 455000

睪丸扭轉，又稱精索扭轉，是青少年急性陰囊疼痛的主要原因，初診時易延誤診斷。通常由于睪丸持續缺血引起廣泛壞死而被切除，嚴重者可影響到對側睪丸的生精功能，快速而準確的早期診斷尤為重要。我科回顧性分析2001－2011年收治的32例睪丸扭轉患者臨床資料，探討本病延誤診斷原因。

1 臨床資料

本組患者32例，年齡10～48歲，其中10～20歲23例。左側睪丸扭轉19例，右側13例，均為鞘膜內型。病程0.4h～5d，平均2.6d。8h內就診8例，12～24h內就診10例。在睡眠中或早晨起床時發病19例，4例在運動后突然發病，3例在性生活或手淫時發病，2例有陰囊外傷碰撞史，4例不能提供發病狀況。我院首診確診11例，誤診6例，誤診病例均為急性睪丸附睪炎。由基層醫院轉診15例，確診5例，誤診為急性睪丸附睪炎7例，斜疝嵌頓1例，陰囊挫傷2例。本組誤診率50%（16/32），附睪睪丸炎誤診率40.6%（13/32）。多數患者表現為突發患側陰囊劇痛，伴同側腹股溝、下腹部疼痛及惡心、嘔吐。發病起始均無發熱，3d后低熱12例。體檢：伴陰囊皮膚紅腫16例；睪丸明顯上移18例；橫位9例；睪丸位置判斷不清5例。睪丸托起后疼痛明顯加劇24例；提睪反射消失26例；32例均行彩色多普勒超聲檢查。患側睪丸實質回聲正常者4例，實質回聲不均者28例。多普勒血流顯像睪丸血流消失19例，血流減少10例，3例首診時彩超提示睪丸、附睪血流正常，其中1例急行手術探查，另2例分別于20h及3d復查顯示血流消失。

2 治療方法與結果

32例均行手術探查。睪丸扭轉120°～360°者8例，360°以上24例；順時針扭轉18例，逆時針扭轉14例，均為鞘膜內扭轉。本組8例扭轉時間＜8h，術中復位后熱鹽水濕敷，利多卡因封閉精索，切開白膜，觀察15～30min，發現其血運逐漸恢復，隨行患側及對側睪丸固定。24例扭轉時間＞12h，其中22例睪丸顏色黑紫，經上述處理判定睪丸壞死，行患側睪丸切除，健側睪丸預防性固定。1例經處理睪丸供血恢復，予以保留。1例首診時彩超提示睪丸、附睪血流正常，急行手術探查，術中診斷為不全扭轉，予雙側睪丸固定。本組扭轉睪丸切除率68.7%（22/32）。本組病例有20例獲隨訪1～4年，經睪丸固定術后均無睪丸扭轉發生。10例保留睪丸者，9例彩超示睪丸形態、大小和血流正常，精子計數、精液容量于正常范圍。1例患側睪丸明顯萎縮。

3 討論

睪丸扭轉可發生于任何年齡，青少年多見，在以陰囊腫痛為主訴的陰囊急癥中約占25%。其主要病因為先天性解剖異常導致睪丸、附睪的活動范圍增大，后天性誘因也起一定作用。解剖因素如鞘膜壁層在精索的止點過高，睪丸系膜過長。后天性因素如睡眠中、性交、手淫、劇烈運動、外傷、環境溫度的改變，均可導致精索過度活動與提睪肌不規律收縮，從而誘發睪丸扭轉。按其發病種類分為鞘膜內型和鞘膜外型。鞘膜內型臨床常見，高發年齡為12～18歲［1］。睪丸扭轉后早期靜脈回流受阻而動脈供血存在引起睪丸附睪淤血、腫脹，后期高度腫脹的精索壓迫睪丸動脈及睪丸內血管血栓形成導致動脈血流中斷，睪丸缺血壞死。一般情況下，睪丸扭轉6h內，扭轉度＜360°，手術挽救率90%；超過24h，扭轉＞360°，挽救成功率僅為10%［2］。Sessions［3］等報道發病5h內行固定術后睪丸仍有27%發生睪丸萎縮。因此發病后能否及時就診并確診決定了是否可保留睪丸及功能。

本組病例首診及基層醫院轉來就診時間大部分已超過8h，最長者達5d，存在不同時間的延誤診斷，彩超檢查時患側睪丸多已無血流信號或僅見少許點狀血流信號，手術探查睪丸已壞死而被迫切除。分析延誤診斷原因有以下三點：（1）患者延遲就診。常因為涉及隱私或患者及家屬對本病危害認知程度低不夠重視而導致延遲就診，如性交、手淫、劇烈活動等。少數患兒不能準確表達病情也可導致就診延遲。Kosar等［4］認為單側扭轉的睪丸會導致機體產生某些抗睪丸抗體，使對側睪丸受損而影響生育能力。基于本病后果嚴重，Liu等［5］強調就睪丸扭轉的治療知識應進行公眾性教育。（2）臨床醫師尤其是基層醫院醫師及非專科醫師誤診誤治。因接診醫師對本病缺乏足夠認識，常因忽略其發病特點，過分強調扭轉的典型特征，體檢不仔細，過于自信，未能及時行影像學檢查而延誤診斷。睪丸扭轉附睪輪廓往往觸及不清，睪丸上移，陰囊抬高試驗（Prehn征）陽性，受累側提睪肌反射消失。出現橫位或前位睪丸，睪丸扭轉可以確診。睪丸扭轉一般發病6h內陰囊腫脹較輕，睪丸觸診容易進行，而超過12h腫脹愈加明顯，陰囊內呈一觸痛性腫塊，無法辨別睪丸、附睪及其位置，此時易誤診為陰囊其他急癥，尤其是急性附睪睪丸炎，本組該病誤診率為40.6%。急性睪丸附睪炎體檢一般能清楚觸及腫大的附睪輪廓，睪丸常下垂，抬高患側陰囊疼痛減輕，彩超則顯示睪丸供血豐富。患側提睪肌反射消失為睪丸扭轉最敏感的體征，敏感率達99%［2］，但也有提睪肌反射陽性的文獻報道，提出該反射不能作為排他性的診斷指標。Burks等［6］指出，彩色多普勒超聲檢查（CDFI）對睪丸扭轉或缺血的診斷準確率達97%，敏感性為86%，特異性為100%，具有重要的診斷價值。但其也有一定的誤診率，部分病例表現為睪丸血流并不減少，經治療無效，再次超聲檢查發現血流消失。放射性核素掃描診斷特異性及敏感性較高［7］，但設備昂貴、檢查耗時，放射性損害等缺點在臨床應用中受到限制。

總之，沒有任何一項體征和檢查能夠準確診斷所有的睪丸扭轉。仔細詢問病史、認真體格檢查、恰當的應用彩超等診斷性檢查并綜合分析是避免誤診和睪丸丟失的基本手段。對于睪丸血流正常或豐富而不能排除睪丸附睪炎者，短時間內多次彩超檢查，動態監測血流信號是早期診斷睪丸扭轉的重要方法。對可疑或不能排除睪丸扭轉的病例立即手術探查是及時明確診斷及挽救睪丸關鍵的補充措施。加強對臨床醫生特別是基層醫生的相關知識培訓是提高首診準確率的關鍵。超聲醫師對睪丸扭轉經驗不足，缺乏與臨床醫生溝通意識，單憑睪丸供血狀況判斷睪丸是否扭轉也是導致延誤診斷原因之一。本組2例初診時多普勒超聲顯示睪丸血流正常，提示為睪丸附睪炎，分別于發病20h及3d復查時血流消失，手術探查睪丸壞死予以切除。彩色多普勒超聲顯示睪丸實質回聲均勻為判斷睪丸有活力的可靠指征，非勻質回聲則提示睪丸發生了梗死和壞死，當患側睪丸內血流較對側明顯減少或消失時睪丸扭轉即可診斷。睪丸無論是完全或部分扭轉均會出現“漩渦”或“蝸牛殼”征，也是最敏感和可靠的指征［8］。附睪睪丸炎CDFI顯示附睪及睪丸呈高速低阻血流頻譜，不完全睪丸扭轉早期或間歇性睪丸扭轉自行復位，彩色多普勒超聲也會出現反應性皮質高灌注及阻力指數降低，其次部分睪丸扭轉病例睪丸中央血流消失，但由于側支循環的存在，外周血流仍可存在。Allen等［9］曾報告2例扭轉壞死的睪丸彩超仍顯示有較多血運。本組1例曾有3次一過性睪丸疼痛發作史，發病12hCDFI提示睪丸供血正常，經手術探查睪丸扭轉120°，確診為不完全扭轉。因此，超聲醫師遇到疑是急性附睪睪丸炎患者，尤其是青少年，應高度警惕睪丸扭轉，可請有經驗的同事會診協助診斷，并與泌尿外科醫師有效溝通，以避免延誤診斷造成睪丸丟失。

［1］Baldisserotto M.Scrotal emergencies〔J〕.Pediatr Radiol，2009，39（5）：516－521.

［2］宋文勝，宋彥，吳斌.精索扭轉的診斷及治療研究（附54例報告）〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2010，25（2）：136－137.

［3］Sessions AE，Rabinowitz R，Hulbert W，et al.Testicular torsion：direction，degree，duration and disinformation〔J〕.J U－rol，2003，169（2）：663－665.

［4］Kosar A，Kupeli B，Aleigir G，et al.Immunologic aspect of t－esticular：detection of antibodies in contra lateral testicle〔J〕.Eur Urol，1999，36（6）：640－644.

［5］Liu CC，Huang SP，Chou YH，et al.Clinical presentation of acute scrotum in young males〔J〕.Kaohsiung J Med Sci，2007，23（6）：281－285.

［6］Burks DD，Markey BJ，Burkhard TK，et al.Suspected test－icular torsion and ischemia：evaluation with color doppler sonography〔J〕.Radiology，1990，175：815.

［7］陳曉松，孫玉成，張戈，等 .精索扭轉14例臨床分析〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2003，18（4）：228－229.

［8］張際青，張小東.睪丸扭轉診治現狀〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2010，25（1）：62.

［9］Allen TD，Elder JS.Shortcomings of color doppler sonography in the diagnosis of testicular torsion〔J〕.J Urol，1995，154（4）：1508－1510.