應(yīng)用縫合錨固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位18例體會(huì)

馬海珍 石 勇 寧夏中衛(wèi)市第二人民醫(yī)院骨科 755000

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部的常見(jiàn)損傷之一，其發(fā)生率約占肩部損傷脫位的12%［1］，主要為交通傷、墜落傷等直接暴力所致。肩鎖關(guān)節(jié)脫位根據(jù) Rockwood分型［2］分為：Ⅰ型：肩鎖韌帶扭傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定；Ⅱ型：肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶扭傷，常引起半脫位；Ⅲ型：肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加25%～100%；Ⅳ型：Ⅲ型伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時(shí)伴有鎖骨遠(yuǎn)端向后移位進(jìn)入或穿出斜方肌；Ⅴ型：Ⅲ型伴鎖骨自肩胛骨喙鎖間隙垂直方向移位較正常增加100%～300%，鎖骨位于皮下；Ⅵ型：Ⅲ型伴鎖骨外側(cè)端向下脫位，位于喙突下。目前對(duì)于Rockwood分型：Ⅰ、Ⅱ型保守治療，早期被動(dòng)功能鍛煉；Ⅳ、Ⅴ型手術(shù)治療，強(qiáng)調(diào)喙鎖韌帶的重建和加強(qiáng)，同時(shí)進(jìn)行鎖骨遠(yuǎn)端切除。大多數(shù)Ⅲ型損傷建議保守治療，如果二期出現(xiàn)癥狀再行手術(shù)處理。我科自2009年4月－2011年8月共收治18例肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，采用縫合錨手術(shù)治療，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男16例，女2例；年齡22～55歲，平均年齡30.5歲。致傷原因：交通傷13例，高處墜落傷2例，摔傷2例，運(yùn)動(dòng)傷1例；右側(cè)15例，左側(cè)3例；Rockwood分型：Ⅲ 型16例，Ⅳ型2例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行雙肩關(guān)節(jié)正位片、肩胛骨側(cè)位及肩關(guān)節(jié)CT片證實(shí)。患者取仰臥位，采用臂叢麻醉或全身麻醉，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，自肩鎖關(guān)節(jié)后方沿鎖骨遠(yuǎn)端向前弧及喙突做一長(zhǎng)6～8cm切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露肩鎖關(guān)節(jié)。探查肩鎖關(guān)節(jié)，徹底清除游離的碎片或其他碎屑，如果關(guān)節(jié)盤(pán)有撕裂或明顯的磨損，也可以一并去除。在喙突上方的鎖骨上沿著前后方向鉆孔兩處，于上肢內(nèi)收位，分離三角肌并顯露喙突將2枚帶線(xiàn)錨釘固定并完全埋入喙突基地，并呈“V”字型，錨釘?shù)奈簿€(xiàn)分別穿出鎖骨上兩孔，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，將錨釘尾線(xiàn)打結(jié)，修復(fù)肩鎖韌帶，重建斜方肌，三角肌在鎖骨遠(yuǎn)端的止點(diǎn)。檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，沖洗，止血，逐層縫合傷口，紗布包扎。

1.3 功能鍛煉 術(shù)后用肩胸懸吊繃帶固定2周。2周后拆線(xiàn)同時(shí)進(jìn)行輕微主動(dòng)的環(huán)形運(yùn)動(dòng)鍛煉。4周后增加活動(dòng)量，但避免抬舉重物。6周后恢復(fù)正常活動(dòng)，但8周內(nèi)避免接觸性體育活動(dòng)。

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià) 根據(jù)Kartlsson的術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為三級(jí)［3］。A級(jí)：不痛，有正常肌力，肩關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，X線(xiàn)片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙小于5mm；B級(jí)：滿(mǎn)意，微痛，功能受限，肌力中等，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度在90°以上，X線(xiàn)片示患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)間隙較對(duì)側(cè)寬5～10cm；C級(jí)：差，疼痛并在夜間加劇，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)在任何方向皆小于90°，X片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均為40.5min，術(shù)中失血量平均58.6ml。患者術(shù)后獲14～20個(gè)月（平均14.2個(gè)月）隨防，均無(wú)脫位，無(wú)鎖骨下神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后無(wú)感染或松動(dòng)，X線(xiàn)評(píng)估復(fù)位率達(dá)100%。縫合錨無(wú)拔出。本組A級(jí)17例，B級(jí)1例。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨肩峰端與肩峰內(nèi)側(cè)面構(gòu)成，內(nèi)有纖維軟骨盤(pán)作襯墊，關(guān)節(jié)囊薄弱，附著于關(guān)節(jié)面的周緣，關(guān)節(jié)囊增厚部分為肩鎖韌帶，另有連接于肩胛骨喙突于鎖骨下面的喙鎖韌帶（斜方韌帶，錐狀韌帶）加強(qiáng)，肩鎖關(guān)節(jié)屬平面關(guān)節(jié)，可做各方向的微動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能有很重要的作用。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由3部分裝置維持：（1）關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶；（2）三角肌及斜方肌的腱性附著部；（3）喙鎖韌帶。

目前常用的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法有克氏針張力帶內(nèi)固定＋喙鎖韌帶縫合法，喙鎖間加壓螺釘內(nèi)固定＋喙鎖韌帶縫合法，克氏針內(nèi)固定＋重建喙鎖韌帶法，鎖骨外端切除成形術(shù)，及近年來(lái)較熱門(mén)的鎖骨鉤鋼板等。但每種固定方法都有其缺陷且任何治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法應(yīng)滿(mǎn)足以下單個(gè)要求［3］：（1）肩鎖關(guān)節(jié)必須暴露和清創(chuàng)；（2）喙鎖韌帶和肩鎖韌帶必須修復(fù)；（3）肩鎖關(guān)節(jié)必須獲得穩(wěn)定。喙突尖移位重建喙鎖韌帶（Dewer）屬于動(dòng)力性重建，這種操作損傷大，局部解剖破壞大，容易造成肌皮神經(jīng)損傷，康復(fù)期間不能提供動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，難以維持解剖復(fù)位，增大肩鎖關(guān)節(jié)處的活動(dòng)，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)炎［4］。肩峰鉤狀鋼板固定可能引起肩痛、肩峰撞擊、再脫位等并發(fā)癥可能［6］，因尖鉤可能會(huì)壓迫崗上肌肌腱及肩峰下滑囊而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)肩峰處感覺(jué)脹痛和肩關(guān)節(jié)上舉無(wú)力［6］，限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，從而導(dǎo)致重建后功能鍛煉時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)力在鋼板內(nèi)側(cè)部位造成應(yīng)力集中，近年來(lái)有應(yīng)力骨折的報(bào)道［7］。

我院采用縫合錨固定治療Ⅲ～Ⅳ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、損傷小，隨訪療效滿(mǎn)意，不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減少患者再次手術(shù)痛苦。縫合錨的加強(qiáng)重建不僅具有早期的可靠固定，而且具有一定的彈性，恢復(fù)了關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和生物力學(xué)平衡。術(shù)后還可適當(dāng)早期功能練習(xí)，盡早恢復(fù)患肢功能，減少晚期脫位的復(fù)發(fā)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此，是一種理想有效的治療手段。

［1］王亦璁，孟繼懋，郭子恒.骨與關(guān)節(jié)損傷〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：533.

［2］Rockwood Jr CA，Williams G，Young C.Injuries to the acromioclavicalar joint.In：Rockwood Jr CA，green D，Bucholi R，eds.Fractares in adules〔M〕.Philadelphia：Lippcott－Ravew，1996：1343－1414.

［3］王巖，等.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)〔M〕.（美）卡內(nèi)爾，（美）貝帝原 .譯 .第11版.北京；人民軍醫(yī)出版社，2009：2081－2083.

［4］Bishop JY，Kaeding C.Treatment of the acute traumatic acromioclavivular separation〔J〕.Sports Med Arthrosc，2006，14（4）：237－245.

［5］陸葉，陳云豐.肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療中修復(fù)重建方式及修復(fù)材料的臨床應(yīng)用研究與進(jìn)展〔J〕.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（42）：8341－8345.

［6］王巨，謝偉平，呂猛，等.喙鎖螺絲釘固定治療不穩(wěn)定的鎖骨遠(yuǎn)端骨折〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（16）：1218－1220.

［7］魯誼，姜春巖，朱以明，等.鎖骨鉤鋼板治療不穩(wěn)定性鎖骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)應(yīng)力骨折的研究〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（2）：135－137.