破傷風抗毒素皮試致過敏性休克與救治1例

董德勝 周孟云 李 晨 馮勝驕

解放軍第98醫院 1 急救中心； 2 全軍骨科創傷修復中心，浙江省湖州市 313000

臨床上破傷風抗毒素肌肉注射前皮試是防止其肌肉注射后出現嚴重過敏反應的一項必要措施，皮試過程中出現過敏反應常見為皮試局部皮丘、紅腫及瘙癢，罕見有嚴重過敏反應并導致休克者，我科2010年12月末救治1例破傷風皮試致過敏性休克患者，現報道如下。

1 病例介紹

患者，男性，57歲，在貨車中站起時頭頂部撞于車頂上，致頭部疼痛及出血，當時無昏迷，無頭暈，無惡心及嘔吐，傷后1h來我院急診科就診，既往無破傷風抗毒素、青霉素等藥物過敏史。查體：神清，精神可，頭頂部長約1cm挫裂傷口，污染，活動性出血，余無殊，給予初步包扎止血后，擬給予頭顱CT檢查，患者拒絕，遂給予傷口消毒包扎后，經詢問無過敏史及無基礎疾病后，護士遵醫囑給予左前臂皮內注射法行破傷風抗毒素皮試，破傷風抗毒素試驗液0.1ml，1min后，患者出現頭暈及惡心感，輕度胸悶，考慮可能與患者頭部傷后腦出血有關，告之患者必須行頭顱CT檢查，患者表示同意，其間約2min，患者頭暈及惡心癥狀加重，并出現全身發熱，患者左前臂皮試區未見紅腫，亦無瘙癢，遂擬安排患者行頭顱CT檢查，10s后患者倒地，神志突然消失，面色蒼白，呼吸及心跳停止。立即將患者置于平車上平臥，頭側向一側，壓額抬頦法開放患者氣道的同時，給予鹽酸腎上腺素1mg腹部皮下注射，立即心肺復蘇，并監測其心電活動，地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜脈注射，2min后患者蘇醒，神志清楚，呼吸及心跳恢復，血壓正常，面色轉紅，繼續監測心電活動，葡萄糖酸鈣注射液10ml緩慢靜脈注射加強抗過敏作用，患者訴無不適，繼續給予生理鹽水500ml靜滴2h后，患者生命體征平穩，面色紅潤，安排患者肌注破傷風免疫球蛋白。

2 討論

破傷風抗毒素是一種馬血清制品，對人體是一種異體蛋白，它既能給人體提供特異性抗毒素抗體來中和人體內相應的外毒素，同時，又是一種具有抗原性的異性蛋白，能刺激人體產生相應抗體。因此，初次注射有可能發生血清過敏性休克［1］。TAT注射后不良反應發生率5%～30%，致死率十萬分之一［2］。因而在臨床應用中先給予患者行破傷風抗毒素皮試，皮試的量一般規定為15IU，亦有建議7.5IU者［3］，遠遠小于常規肌肉注射劑量，皮試過程中出現的不良反應大多數文獻及教材認為是局部出現皮丘、紅腫及瘙癢，罕有報道皮試導致過敏性休克者，且該例患者皮試局部未出現常見的皮丘、紅腫等情況，而是直接出現Ⅰ型過敏反應表現：頭暈、惡心及全身發熱，輕度胸悶，直至神志消失，心跳及呼吸驟停，更是罕見。此例患者可完全排除腦出血可能，因其就診時無頭暈及惡心嘔吐等癥狀，后頭顱CT檢查亦正常，亦排除暈針可能性，首先其暈針的誘因不存在：患者心理因素上不存在緊張及恐懼，體質因素上不存在饑餓狀態，是餐后就診，亦無勞累疲倦，且疼痛刺激導致老年人暈針者發生率低［4］。雖然兩者表現上相同點很多，但暈針者不會出現休克表現，且暈針一般較輕，自行休息2～4min可自行緩解［4］。

對于破傷風抗毒素引發的速發型過敏性休克，及時應用腎上腺素很重要，是搶救成功的關鍵［5］，應立即給予1mg皮下注射，注意同時給予心肺復蘇及吸氧，并給予抗過敏藥物：如地塞米松靜脈推注，葡萄糖酸鈣靜脈推注等措施，建立靜脈通道，適量補液，監測生命體征，直至患者生命體征平穩，脫離生命危險。

［1］楊海芳.破傷風抗毒素過敏試驗的臨床觀察與實踐〔J〕.現代中西醫結合雜志，2007，16（14）：1951－1952.

［2］劉少青，賀曉晶.對破傷風抗毒素皮試陽性病人拒脫敏注射的看法〔J〕.中華全科醫師雜志，2006，5（7）：420.

［3］鄭昌煉.避免破傷風抗毒素皮試結果假陽性的探討〔J〕.河北醫學，2005，11（10）：919－921.

［4］牛德芳.患者發生暈針的原因、預防及處理〔J〕.中國社區醫師，2007，23（22）：41.

［5］曹婭紅，破傷風抗毒素皮試分析〔J〕.現代中西醫結合雜志，2010，19（8）：978－979.