縫線牽開(kāi)切口淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)267例應(yīng)用體會(huì)

黃 慧 楊 杰 田 英 湘西自治州人民醫(yī)院眼科，湖南省吉首市 416000

慢性淚囊炎是臨床常見(jiàn)眼病，治療方法繁多，但以淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)最為經(jīng)典，治療效果確切，但也僅有90%的治愈率。我科在傳統(tǒng)淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)的基礎(chǔ)上做了改進(jìn)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2002年1月－2011年10月我科共收治267例（270眼）慢性淚囊炎患者，其中男8例，女259例；年齡12～75歲，平均年齡36.7歲；病程最短4個(gè)月，最長(zhǎng)20年。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中于中鼻道常規(guī)填塞麻黃素地卡因棉片，距內(nèi)眥約0.5cm處作弧形皮膚切口，長(zhǎng)度1.0～1.5cm，鈍性分離皮下組織及肌肉層，用縫線分別作兩對(duì)皮下縫合，然后向兩側(cè)拉開(kāi)皮膚切口，暴露內(nèi)眥韌帶及前嵴；將內(nèi)眥韌帶標(biāo)記后剪斷，沿前淚嵴切開(kāi)骨膜，向兩側(cè)剝離骨膜，后部達(dá)后淚嵴；以前淚嵴下段為中心，用咬骨鉗完成直徑約1.2～1.5cm的骨孔，暴露鼻黏膜；將連同骨膜的淚囊和鼻黏膜分別作“工”字形切開(kāi)，分別形成前后瓣；將帶骨膜的淚囊后瓣與鼻黏膜后瓣間斷縫合。吻合腔內(nèi)自鼻腔填置凡士林紗條，將帶淚囊前筋膜的淚囊黏膜前瓣與帶骨膜瓣的鼻黏膜前瓣相吻合［1］，檢查確切后將縫線打緊，根據(jù)情況間斷縫合2～3針。如遇鼻黏膜不健康者，可直接將淚囊后瓣剪除一點(diǎn)，前瓣固定于骨孔前。內(nèi)眥韌帶復(fù)位縫合，肌肉皮下回歸生理位置，盡量恢復(fù)內(nèi)眥窩的形態(tài)。依次細(xì)針細(xì)線縫合皮下及皮膚切口，切口適度包扎。術(shù)中采用6－0帶針縫合線（杭州華威產(chǎn)），深部縫合時(shí)將針輕輕彎成魚(yú)鉤狀，使操作變得更輕松。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后次日鼻部傷口換藥，48～72h抽除油紗條后行地塞米松加氧氟沙星眼液淚道沖洗，以后1～2d沖洗1次，6～7d拆皮膚線，全身使用廣譜抗生素3～4d。1周后復(fù)診，每周淚道沖洗1次，連續(xù)4～8次。術(shù)后鼻腔分泌物多時(shí)予新麻滴鼻液點(diǎn)術(shù)側(cè)鼻腔。

2 結(jié)果

267例患者均得到隨訪，其療效判定分為：（1）自覺(jué)無(wú)溢淚，淚道沖洗通暢為痊愈；（2）自覺(jué)溢淚減輕，淚道沖洗通而不暢為好轉(zhuǎn)；（3）溢淚存在，淚道沖洗不通為無(wú)效。隨訪時(shí)間最短2個(gè)月，最長(zhǎng)8年半。隨訪的270眼中，痊愈260眼，好轉(zhuǎn)8眼，無(wú)效2眼，一次手術(shù)治愈率99%。

3 討論

與常規(guī)淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)相比，通過(guò)縫線法將皮膚切口牽開(kāi)，避免了傳統(tǒng)使用淚囊撐開(kāi)器導(dǎo)致手術(shù)野變深，深部操作困難的缺點(diǎn)。筆者體會(huì)到縫線法牽開(kāi)可使手術(shù)野變淺，造孔區(qū)顯露充分，鼻黏膜暴露充分，特別利于深部操作，如后瓣的吻合，大大降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了患者的痛苦。只需要幾個(gè)細(xì)針細(xì)線就可解決問(wèn)題。

淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)成敗主要取決于吻合口是否通暢［2］，而吻合口的通暢，除需有足夠大的吻合孔外，還有賴于吻合部位有表皮組織覆蓋和表皮化，而前后黏膜瓣盡可能的完善吻合，則是取得表皮組織覆蓋和表皮化的重要保證［3］。為達(dá)到上述效果，筆者認(rèn)為在黏膜吻合時(shí)應(yīng)注意：（1）帶骨膜的淚囊后瓣與鼻黏膜后瓣吻合，避免形成隆嵴，多余的淚囊瓣或鼻黏膜瓣須剪除；（2）避免吻合口張力過(guò)大而導(dǎo)致破裂；（3）帶淚囊前筋膜的淚囊前瓣需與帶骨膜的鼻黏膜前瓣縫合，這樣才能保證上瓣的張力，而確保上瓣不會(huì)塌陷，并有利于吻合腔的撐開(kāi)及成形；另外這種合乎生理的縫合，也極大地保護(hù)和加強(qiáng)了淚囊的虹吸作用。當(dāng)然，內(nèi)眥韌帶的合適復(fù)位對(duì)加強(qiáng)淚囊的虹吸作用也非常重要。對(duì)于小淚囊及骨孔處解剖異常［4］致骨道很深者，則將鼻黏膜做成大單瓣，使之與帶骨膜的淚囊后瓣吻合，帶淚囊前筋膜的淚囊前瓣則直接與骨孔上的骨膜吻合，效果也很好。這樣避免了傳統(tǒng)淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)中單純黏膜與黏膜吻合易使上瓣塌陷而造成吻合口閉鎖的手術(shù)失敗［5］。

總之，治療結(jié)果反映了在傳統(tǒng)淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)的基礎(chǔ)上所作的技術(shù)改良，是基于對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的清楚了解［4］及對(duì)于生理結(jié)構(gòu)的盡量恢復(fù)，對(duì)治療慢性淚囊炎有著預(yù)期的良好效果。

［1］劉家琦，主編.實(shí)用眼科學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：764－765.

［2］倪錫蘭.淚囊鼻腔吻合術(shù)28例失敗原因分析〔J〕.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，17（3）：399.

［3］黃瀾.淚囊鼻腔吻合術(shù)117例報(bào)告〔J〕.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，38（1）：85－88.

［4］訾剛，秦登友，秦梅，等.淚囊窩的解剖與淚囊鼻腔吻合術(shù)〔J〕.臨床與解剖，1997，2（3）：107.

［5］甘建秀，高蕓.淚囊鼻腔吻合術(shù)改良法〔J〕.廠礦醫(yī)藥衛(wèi)生，1998，14（2）：94.