腎實質切開取石在腎皮質變薄腎結石中的應用

朱正才，朱曉飛

(望江縣人民醫院泌尿外科，安徽望江 246200)

腎實質切開取石在腎皮質變薄腎結石中的應用

朱正才※，朱曉飛

(望江縣人民醫院泌尿外科，安徽望江 246200)

目的探討腎實質切開取石在腎皮質變薄的腎結石中的療效。方法對28例腎皮質變薄的腎結石患者采用開放性腎實質切開取石，分析手術時間、取石時間、結石清除率、術中出血情況以及術后并發癥等。結果采用腎實質切開取石治療腎皮質變薄的腎結石28例，平均手術時間95 min(含麻醉時間)，平均取石時間21 min，結石取盡率為89.3%，平均術中出血量為110 mL，無大出血病例，術后發熱16例，給予有效抗生素處理，除1例術后6 d好轉外，余均2～3 d后體溫恢復正常。術后所有患者均無腎功能損傷，無下肢深靜脈血栓形成等并發癥。結論腎實質切開取石對于腎皮質變薄的腎結石的治療是一種安全有效的方法。

腎實質切開取石;腎皮質變薄;腎結石

腎結石是泌尿外科的常見疾病之一，目前常用的治療方法包括體外沖擊波碎石、經皮腎鏡取石術、輸尿管軟鏡、腹腔鏡取石術以及開放手術等。我院2010年1月至2011年7月對28例腎皮質變薄的腎結石患者采用開放性腎實質切開取石治療，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 開放性腎實質切開取石治療腎皮質變薄的腎結石患者28例，其中男19例，女9例;單腎結石21例，雙腎結石7例，單發結石6例，多發結石22例，無合并輸尿管結石者，病程2個月至15年不等。曾行體外沖擊波碎石治療者15例，其他方式取石者3例。合并高血壓者2例，糖尿病者3例，心房顫動病史者1例。術前根據病史、癥狀和體征，以及腹部平片、靜脈尿路造影、B超和CT等明確診斷以確定腎皮質厚薄程度。

1.2 方法 完善術前常規檢查，有高血壓、心臟病及糖尿病者，結合專業醫師的意見給予良好的術前控制，排除手術禁忌。28例患者根據麻醉師的意見均采用氣管內全麻，麻醉成功后，取健側臥位，抬高腰部呈弓形，常規消毒鋪巾，根據情況取12肋下切口和經12肋切口，如為經12肋切口必要時切除12肋，逐層切開皮膚及皮下各層，游離輸尿管上段及腎盂，打開腎周筋膜，充分游離腎臟，探及結石部位，取皮質較薄處切開2～5 cm，快速取出結石，大結石用取石鉗，小結石及多發結石用刮匙取，必要時用生理鹽水沖洗腎盞，沖出小結石。根據術前檢查，確定結石部位及數量，盡量取盡結石，結石取盡后，用1-0腸線8字縫合腎臟切口，其中有3例放置腎造瘺管，所有患者均未阻斷腎蒂。檢查無明顯出血后，放置乳膠引流管，檢查器械輔料無誤后，逐層關閉皮下各層及皮膚，手術結束。術后常規留置導尿，囑絕對平臥位。

2 結果

開放性腎實質切開取石治療腎皮質變薄的腎結石患者28例，術后1周后復查B超及泌尿系平片均未見結石影者，為取盡。結石取盡率為89.3%(25/28)，平均手術時間95 min(含麻醉時間)，平均取石時間21 min，平均術中出血量為110 mL，術后發熱16例，最高體溫達39.8℃，部分給予抗感染對癥治療，無效后給予更改抗生素處理，除1例術后6 d好轉外，余均2～3 d后體溫恢復正常。術后臥床10 d左右，術后所有患者均無腎功能損傷，無下肢深靜脈血栓形成等并發癥。引流管除3例術后4 d拔除外，于均為術后2～3 d拔除。腎造瘺管于術后2周夾管1～2 d，未見異常后拔除。

3 討論

目前隨著體外沖擊波碎石及腔鏡技術的發展，越來越少的腎結石使用開放手術治療。但是對于鹿角性腎結石及多發結石等復雜腎結石以及預期多次行體外沖擊波碎石術或腔鏡取石(經皮腎鏡取石術)者，開放性手術仍是重要的治療手段［1］。經皮腎鏡取石術是美國泌尿科學會定為治療體積500 mm3以上或鹿角型結石的首選治療方法，但是對于需多次經皮腎鏡取石術者，推薦使用開放手術［2］。另外對于基層醫院沒有腔鏡設備，亦推薦開放手術。中國泌尿外科診療指南指出微創碎石技術尚不能完全取代開放手術，開放性手術取石仍在復雜腎結石治療方面占有重要的地位，具有極其重要的臨床應用價值［3］。另外，Paik 等［4］報道仍有 5.4%的復雜性腎結石需要開放手術治療，也說明開放手術在腎結石的治療中仍占有重要的一席之地。國內也有許多學者對復雜性結石采用開放手術，且療效較好［5-6］。而對于無萎縮腎盂段腎實質切開術后有30%～50%的患者繼發腎功能減退［7］。本研究對28例腎皮質變薄的腎結石患者采取了腎實質切開取石，這種切開取石不用阻斷腎蒂，避免了腎蒂阻斷的一系列并發癥，并且手術時間短，結石取盡率高，術后并發癥少。但是這種安全是有前提的，應注意以下問題：①術前準備充分，診斷明確，確定腎皮質是否變薄及是否適合不阻斷腎蒂的前提下能取出結石。目前對腎皮質變薄及其程度，沒有明確的規定及標準，只能靠操作者的經驗來判別，所以操作者一定要結合自己的經驗和能力，確保患者風險最低的前提下，作出是否采用腎皮質切開取石的決定。②術前術中仔細閱讀患者的各項檢查，明確結石的大小、數量及部位，確保盡可能地取盡結石。腎實質切開部位定是腎皮質較薄且容易取盡結石處，以免引起大出血。大的結石用取石鉗取，不易取出者，可先夾碎再取。取石過程要輕柔，避免使用暴力，防止撕裂腎盞頸腎實質出血。為取盡結石可結合術中B超或X線確定有無結石殘留。縫合切開的腎實質要均勻打結，力要適當，避免過輕或過重，過輕對合不良，導致止血效果不佳，過重容易導致腎實質撕裂。必要時墊以明膠海綿打結。止血要徹底，明確無明顯出血后方可結束手術。③術后良好的護理亦是關鍵，囑絕對平臥位以避免活動引起出血。為避免臥床引起的相關并發癥，囑患者下肢術后早期活動，家屬幫助患者按摩及活動肢體等。

通過對28例腎皮質變薄的腎結石患者采用開放性腎實質切開取石的治療，體會如下：①掌握好適應證;②做好充分的術前準備;③具備良好的手術技巧;④術中仔細操作;⑤術后的良好護理。腎皮質變薄的腎結石患者采用開放性腎實質切開取石安全有效，值得臨床推廣應用。

［1］陸高慶，黃寶義，余永當.開放性手術治療復雜腎結石的臨床體會［J］.廣西醫學，2010，32(12)：1577-1578.

［2］Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al.(members of the AUA nephrolithiasis guideline pane1)：chapter 1：AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations［J］.J Urol，2005，173(6)：1991-2000.

［3］那彥群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2009：178-179.

［4］Paik ML，Wainstein MA，Spirnak JP，et al.Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi［J］.J Urol，1998，159(2)：374-378.

［5］李進，楊羅艷，吳洪濤，等.腎實質切開取石與腎盂切開氣壓彈道碎石術治療無萎縮腎巨大腎結石療效比較［J］.中國現代手術學雜志，2008，12(1)：70-71.

［6］李夕林.腎竇內腎盂加腎后下腎實質切開取石術治療復雜性腎結石43例［J］.長江大學學報：自然科學版醫學卷，2010，7(1)：102-103，105.

［7］Rassweiler JJ，Renner C，Eisenberger F.The management of complex renal stones［J］.BJU Int，2000，86(8)：919-928.

The Treatment of Renal Calculi with Thinner Renal Cortex by Cutting Renal Parenchyma to Remove Calculus

ZHU Zheng-cai，ZHU Xiao-fei.(Department of Urologic Surgery，Wangjiang People's Hospital，Wangjiang246200，China)

ObjectiveTo explore the effect of cutting renal parenchyma to remove calculus in the treatment of renal calculi with thinner renal cortex.MethodsA retrospective study of 28 cases cutting renal parenchyma to remove calculus in the treatment of renal calculi with thinner renal cortex was done，to analyse the time of operation and removing calculus，the bleeding during the operation，the rate of stone clearance，and the complications，etc..ResultsThe mean time of operation was 95 min(including anesthesia time).The mean time of stone removal was 21min.The rate of clearing stone was 89.3%.The mean blood loss was 110 mL.There was no hemorrhea after the operation.16 patients got fever after operation.Their body temperatures returned to normal within 2-3 days after effective antibodies were used except one case in 6 days after operation.ConclusionCutting renal parenchyma to remove calculus is a safe and effective method to treat renal calculi with thinner renal cortex.

Cutting renal parenchyma to remove calculus;Thinner renal cortex;Renal calculus

R692.4

A

1006-2084(2012)13-2147-02

2011-11-16

2012-02-10 編輯：潘雪