張良英教授辨治肺子宮內膜異位癥經驗初探*

卜德艷，岳勝難，姜麗娟 指導:張良英

(1．云南中醫學院第一附屬醫院，云南昆明 650021;2．云南中醫學院，云南昆明 650500)

肺子宮內膜異位癥是婦科罕見難治疾病，云南省婦科名中醫張良英教授臨證50年至今遇到了5例患者，均采用分期與辨證結合、中醫與西醫理論結合的方法治療，取得了滿意療效。筆者作為全國第四批老中醫學術經驗繼承人，現將導師辨治該病的經驗介紹如下:

1 病因病機

現代醫學對肺子宮內膜異位癥發生的病因病機目前尚未定論，不少學者提出［1］子宮內膜通過靜脈或淋巴播散到肺所致，而肺的粘膜可能對卵巢分泌的雌激素較為敏感，雌激素可使其毛細血管擴張，脆性增強，因而肺毛細血管隨雌激素的周期性改變也發生周期性破裂出血。故本病往往因病情復雜，而日久失治，病程長，證型錯綜。

“肺子宮內膜異位癥”在中醫學中無此病名記載，根據臨床表現可稱“經行咯血”。導師傾向于以上學說對該病的解釋，認為此類患者可因久病難愈，久病易傷陰，肺腎陰虛，虛火妄動，失于潛藏，經行之際，沖氣旺盛，挾虛火上逆，灼傷肺絡故經期咯血。也可因患病失治日久，肝氣郁滯，疏泄失司，血行不暢，使沖任胞脈瘀阻。經期血海充盈，愈發加重氣滯和血瘀，血行不暢，一方面不循經從下走，反上逆自肺而出發為咯血，另一方面，經絡不通，不通則痛，多并發痛經。

2 治則治法

導師指出，肺子宮內膜異位癥是圍繞月經呈周期性變化的疾病，故治療時不論其證型多復雜，都應緊緊抓住月經周期性變化時的生理特點并結合西醫的病因病理分期辨證施治。如此既能揚中醫之長，又能使中醫辨證論治更加完善，將復雜的疾病簡單化。具體治法如下:

2.1 月經前期

2.1.1 肺腎陰虛證

患者除經期咯血外，可見體型瘦削，兩顴潮紅，腰酸盜汗，干咳少痰或無痰，舌紅少苔，脈細數。導師治以滋陰清熱，潤肺順氣，和血止血，自擬百合內異飲 (百合、百部、麥冬、枸杞、炒黃芩、白茅根、白及、川牛膝、香附、當歸、白芍、黨參、茯苓、白術、甘草)。方中百合養陰潤肺為君藥;百部潤肺止咳，麥冬養陰潤肺，枸杞既滋腎陰又能潤肺，炒黃芩、白茅根、清熱涼血止血，白及收斂止血，川牛膝引血歸經，香附舒肝順氣，當歸、白芍養血和血共為臣藥;黨參、茯苓、白術組成四君子湯，因久病，治當健脾益氣扶正，共為佐藥;甘草調和諸藥，為使藥。全方共奏滋陰清熱，潤肺順氣，和血止血，引血歸經之效。若血瘀痛經，加元胡活血行氣止痛;血熱經量多加藕節、仙鶴草涼血止血;胸悶加青皮、枳殼寬胸行氣;干咳加炙紫菀潤肺止咳。

2.1.2 氣滯血瘀證

患者除經期咯血外，經量或多或少，色黯，夾血塊，痛經，舌質黯，脈弦澀。導師治以活血祛瘀，行氣止痛，引血歸經，方用王清任膈下逐瘀湯加白及收斂止血，川牛膝引血下行。

2.2 月經后期

月經干凈后正是子宮內膜增生期，此期應抑制異位內膜的增生，治以活血消異，行氣化瘀。導師自擬消異湯 (紫草、丹參、桃仁、三棱、牡蠣、桔核、夏枯草、浙貝、荔枝核、雞內金、川楝子、臺烏、枳殼、桂枝、炙黃芪、當歸、甘草)。方中紫草清熱涼血活血，對抗子宮內膜，為君藥;丹參、桃仁、三棱活血祛瘀，牡蠣、桔核、夏枯草、浙貝、荔枝核、雞內金散結消異，川楝子、臺烏、枳殼行氣順氣，共為臣藥;桂枝溫經通利血脈助瘀血消散，炙黃芪、當歸益氣養血，共為佐藥;甘草調和諸藥，為使藥。現代藥理研究表明:活血化瘀藥能改善盆腔微循環，促進血腫、包塊吸收，防止組織粘連，能增強毛細血管通透性，促進纖維蛋白溶解，具有抗炎、消腫、解痙鎮痛、抑制異位內膜增生之功，而且能改善血液變性，提高紅細胞及血小板表面電荷而達到解聚作用［2］。

3 典型病案

初診:宋某，女，31歲，楚雄某幼兒園，于2010年3月25日以“經行咯血2月”來診。患者就診前8個月反復咳嗽，久治不愈。上月月經第2天出現咯血，色暗紅，開始量約10ml，之后量漸減少，西醫診斷為“肺炎”，給“抗炎治療”，月經干凈咯血即止。但本月月經第2天再次出現上癥，同時伴兩顴潮紅，腰痠盜汗，干咳少痰或無痰，舌紅少苔，脈細數。平時月經周期30d，經期4～5d，量多，偶痛經。末次月經3月2日。咯血時外院胸部CT示:右肺尖后段見滲出灶。月經干凈后復查右肺尖滲出灶消失。結核菌素檢查、支氣管纖維鏡檢查、血常規檢查均無異常。西醫診斷:肺子宮內膜異位癥;中醫診斷:經行咯血 (肺腎陰虛證)。導師分期處方用藥，現為經前，治以滋陰清熱，潤肺順氣，和血止血，自擬百合內異飲:百合15g，百部12g，麥冬15g，枸杞15g，炒黃芩10g，白茅根15g，白及10g，川牛膝 15g，香附10g，當歸15g，白芍15g，黨參15g，茯苓15g，白術10g，前胡10g，甘草6g，3劑，水煎內服，每劑服2d，每天服2次。另自擬消異湯:紫草10g，丹參15g，三棱10g，桃仁10g，牡蠣15g，雞內金10g，荔枝核15g，浙貝12g，夏枯草 15g，桔核10g，川楝子10g，臺烏10g，枳殼10g，桂枝15g，炙口芪30g，當歸15g，甘草6g，4劑。于月經干凈后服用，服法同前。二診:月經第2天仍咯血，但量較前明顯減少，其余諸癥均減，舌脈同前。守上兩方再服2月。三診:月經期僅咯血1～2次，咯血量約2mL，月經量已正常，但服藥后時感胃脘部冷痛，守百合內異飲不變，在消異湯中加砂仁10g，再服2月。四診:患者本月月經已無咯血，體無不適，守方鞏固治療2月，之后隨訪半年均無咯血。

【按】患者因久病耗傷肺腎之陰，虛火妄動，失于潛藏，經行之際，沖氣旺盛，挾虛火上逆，灼傷肺絡致經期咯血。導師于經前辯證施治，擬百合內異飲，治以滋陰清熱，潤肺順氣，和血止血。經凈之后根據本病的病因病理，正是子宮內膜增生期，此期應抑制異位內膜的增生，擬消異湯，以化瘀消異，行氣活血，抑制異位內膜增生，促進血腫、包塊吸收，防止組織粘連。經一、二診后，患者時感胃脘部冷痛，考慮到活血化瘀藥多性味寒涼，故三診時加性溫之砂仁溫胃止痛。藥后，異消瘀化而病愈。

［1］樂杰．婦產科學．(第7版)［M］．北京:人民衛生出版社，2008:326．

［2］陳可冀，歐興長．活血化瘀藥化學藥理與臨床［M］．濟南:山東科學技術出版社，1995:285．