徐吉祥教授治療成人隱匿性自身免疫性糖尿病經(jīng)驗(yàn)探討*

劉麗軍，徐吉祥

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院，河南開(kāi)封 475000)

成人隱匿性自身免疫性糖尿病 (latent autoimmune diabetes in adults，LADA)是以成年起病、病程進(jìn)展緩慢且具有胰島自身免疫破壞證據(jù) (如一種或多種胰島自身抗體陽(yáng)性)為特征的T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的器官特異性自身免疫性疾病。LADA屬于自身免疫性慢起病的1型糖尿病，其臨床過(guò)程分為非胰島素依賴期和胰島素依賴期。目前LADA的診斷主要有3個(gè)標(biāo)準(zhǔn):成年起病，有胰島自身抗體，診斷后至少有6個(gè)月的非胰島素依賴期。其中有胰島自身抗體是診斷LADA的重要指標(biāo)，胰島自身抗體中以谷氨酸脫羧酶抗體最為常見(jiàn)，其次是胰島細(xì)胞抗體。人群不同，LADA患病率有所不同，從0.9%到10%，其占2型糖尿病的比例，文獻(xiàn)報(bào)道差異很大，自2.0%～38.3%不等［1］。LADA病情復(fù)雜，易漏診和誤診，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不清楚哪種治療措施對(duì)LADA患者最為有益。徐吉祥教授從事中醫(yī)藥治療免疫性疾病的臨床研究工作20余載，在LADA的診療方面經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效確切。筆者有幸侍診，獲益頗多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 氣陰兩虛、肝郁血瘀為病機(jī)關(guān)鍵

按LADA的臨床表現(xiàn)，通過(guò)微觀辨病與宏觀辨證相結(jié)合，該病應(yīng)歸于中醫(yī)“消渴”范疇。徐吉祥教授認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵為氣陰兩虛、肝郁血瘀，證屬本虛標(biāo)實(shí)。患者多種原因?qū)е職庋庩?yáng)虧損，正氣虛弱，病久則脾虛肝郁而發(fā)病。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云“飲水于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”可見(jiàn)，在水谷飲食化生精微，輸布周身的過(guò)程中，“脾氣”起到了極其重要的作用。脾氣虛弱，則不能將水谷精微上輸于肺，肺失濡潤(rùn)，化燥生熱而見(jiàn)消渴多飲;脾虛不能為胃行其津液，則胃陰不足而致陰不制陽(yáng)，胃火熾盛，故見(jiàn)多食;脾虛失運(yùn)，水谷精微無(wú)以輸布四肢，形體失養(yǎng)，而見(jiàn)消瘦;脾虛津失上輸而下流，溢于膀胱，則見(jiàn)多尿。另外，脾虛則水谷精微生化無(wú)源，氣血乏源，脾虛無(wú)力鼓動(dòng)血行而導(dǎo)致氣虛血瘀。正虛邪戀，病情遷延，纏綿難愈;氣郁日久，血運(yùn)不暢，亦可形成瘀血，終成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的證候。

現(xiàn)代研究表明，LADA患者因脂質(zhì)代謝紊亂，影響血小板的黏附和聚積，使血小板聚集功能增強(qiáng)，繼發(fā)性促凝增加而處于一種高凝狀態(tài)，存在“血瘀”現(xiàn)象，是其并發(fā)心腦血管病、周圍血管病變以及重要臟器損傷的基礎(chǔ)。故臟腑功能失調(diào)是本病之象，氣血陰陽(yáng)虛弱是本病之本，氣陰兩虛、肝郁血瘀是病機(jī)之重要環(huán)節(jié)。

2 平調(diào)氣血為治則

徐教授認(rèn)為細(xì)胞免疫功能低下為正氣不足，體液免疫亢進(jìn)為邪實(shí)留戀，所以免疫紊亂類疾病在臨床上常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，纏綿難愈。脾為生化之源，后天之本，能促進(jìn)免疫功能;腎乃先天之本，生命之根，與免疫的關(guān)系最為密切;肝主疏泄，能疏達(dá)一身氣機(jī)，有助于免疫活動(dòng)的正常調(diào)節(jié)。《不居集》載:“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環(huán)不已。”氣血二者間存在著相互依存，相互制約，相互為用的關(guān)系。中醫(yī)辨證本病多屬正虛邪戀，氣機(jī)紊亂，氣化失常。正虛者，先天五臟機(jī)能低下，易使脾胃健運(yùn)失司，氣血不足;邪戀者，表現(xiàn)為一系列的免疫炎癥反應(yīng)，如淋巴細(xì)胞異常、浸潤(rùn)，胰島炎癥病變等，這些改變均為超常的、亢奮的、有余的免疫表現(xiàn)，致使氣滯血瘀、濁邪留戀，精氣血不能互化，則免疫功能失調(diào)，產(chǎn)生胰島細(xì)胞自身免疫損害的過(guò)程而形成本病［2～3］。亦即《靈樞·五變》所謂“五臟皆柔弱者，善病消癉”之說(shuō)也。基于以上認(rèn)識(shí)，本病治則在于扶正祛邪，平調(diào)氣血。扶正則益氣健脾補(bǔ)腎，以提高細(xì)胞免疫功能;祛邪則疏肝補(bǔ)血、活血化瘀，以消除已經(jīng)產(chǎn)生的抗體，阻止新的抗體產(chǎn)生，抑制亢進(jìn)的體液免疫反應(yīng)，修復(fù)或減輕變態(tài)反應(yīng)所引起的病理?yè)p傷。

3 益氣滋陰健脾、疏肝補(bǔ)血活血為具體治法

徐教授認(rèn)為L(zhǎng)ADA不同于2型糖尿病，以氣陰兩虛、肝郁血瘀為主要病機(jī)，故其具體治法當(dāng)為益氣滋陰、疏肝補(bǔ)血、活血化瘀。徐教授根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，據(jù)LADA的病機(jī)、治則及具體治法，組合方藥消抗丸。具體由柴胡、黃芪、何首烏、菟絲子、益母草、薏苡仁、熟地、當(dāng)歸、白術(shù)、赤白芍、香附、秦艽、三棱、莪術(shù)等藥物組成。方中黃芪、白術(shù)、熟地黃、菟絲子健脾補(bǔ)肺益腎、補(bǔ)氣培元固表，為主藥;當(dāng)歸、白芍、淫羊藿、何首烏養(yǎng)血生精、調(diào)理陰陽(yáng)，加強(qiáng)主藥的扶正作用，為輔藥;白術(shù)、薏苡仁利濕化濁，益母草、三棱、莪術(shù)等活血化瘀，鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，黃芩清熱燥濕解毒，柴胡、木香疏肝理氣，合當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、薏苡仁取作逍遙散之意，甘草調(diào)和諸藥，共為佐使。諸藥合用，融扶正與祛邪于一體，補(bǔ)正而不助邪，祛邪而不傷正，如此邪去正安，臟腑調(diào)和，精氣旺盛，氣血和順，氣化正常，正如張景岳所說(shuō)，“氣化而全愈，愈出自然”矣。

在糖尿病的分子機(jī)制上，氧化應(yīng)激是引起糖尿病和血管并發(fā)癥進(jìn)展的共同機(jī)制，而嚴(yán)重和持續(xù)的高血糖正是發(fā)生血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。現(xiàn)代藥理研究表明，消抗丸方中何首烏、白術(shù)、當(dāng)歸等藥物具有抗氧化能力;黃芪、白術(shù)、熟地等藥具有刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，修復(fù)受損的胰島細(xì)胞，抑制糖原異生等作用，還有明確的調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的功能;益母草、三棱、莪術(shù)等藥除了降糖功效外，還具有抗凝、降低血粘度、降脂、清除自由基、調(diào)節(jié)免疫等作用［4－6］。

最近研究發(fā)現(xiàn)的消化系統(tǒng)的胃－腸－胰軸表明脾胃和糖尿病密切相關(guān)。胰升血糖素樣肽1(GLP－1)是胃－腸－胰軸環(huán)節(jié)中的一種重要的腸促胰島素，GLP－1可促進(jìn)胰島素合成，促進(jìn)胰島素釋放，抑制胰升血糖素的釋放，延遲胃排空，降低食欲。研究顯示GLP－1可通過(guò)平衡胰島β細(xì)胞的增殖和凋亡來(lái)調(diào)節(jié)其數(shù)量，改善其功能［7］。消抗丸方中黃芪、當(dāng)歸、甘草、熟地、鱉甲等藥能改善機(jī)體糖代謝紊亂狀態(tài)，提高GLP－1水平［8－9］。臨床發(fā)現(xiàn)LADA患者服用消抗丸后，胰島功能有所恢復(fù)，其癥狀、血糖、胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)等均有明顯改善，胰島素用量也明顯減少。

4 病例舉偶

患者王某，女，31歲，工人，2011年3月16日以“口渴多飲2月加重伴乏力1周”為主訴入院。患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴多飲癥狀，飲水量3 000mL/d，體重下降5kg。1周前上述癥狀加重，于某醫(yī)院查隨機(jī)血糖23.1mmol/L，HbAlc 17.7%，診斷為糖尿病。未經(jīng)系統(tǒng)治療。今為求系統(tǒng)治療而入我院。入院時(shí)癥見(jiàn):乏力，口渴多飲，大便干，小便頻數(shù)量多，夜寐可，無(wú)惡心、嘔吐及發(fā)熱，雙下肢無(wú)水腫。既往體健，否認(rèn)糖尿病等家族性疾病遺傳史。查體:T 36.2℃，P 72次/分，BP 16/12kPa(120/90mmHg)，R 20次/分。WC 72cm，BMI 20.4kg/m2，神志清，精神可，面紅，形瘦，活動(dòng)自如，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。余查體未見(jiàn)異常。

中醫(yī)診斷及治療:四診合參，證屬先天稟賦不足加之飲食不節(jié)，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊(yùn)致陰虛燥熱之消渴。中醫(yī)診斷:消渴 (陰虛燥熱型)。予以黃芪、何首烏、益母草各30g，生熟地、當(dāng)歸、赤白芍各15g，柴胡、黃芩、秦艽、三棱、莪術(shù)各10g，日1劑水煎服，以滋陰清熱，化瘀生津止渴。

西醫(yī)診斷及治療:患者31歲，糖尿病病史2個(gè)月，RBG23.1mmol/L，HbAlcl7.7%，未系統(tǒng)治療;入院時(shí)癥見(jiàn):乏力，口渴多飲，大便干，小便頻數(shù)量多，夜寐可，無(wú)惡心、嘔吐及發(fā)熱，雙下肢無(wú)水腫;查體如前。理化檢查:RBG23.1mmol/L，HbAlcl7．7%，C－肽:0min:0.49ng/mL;30min:0.69ng/mL;60min:0.70ng/mL;120min:0.78ng/mL，180min:0.82ng/mL。ICA(+)，GAD(+)。余檢查項(xiàng)目未見(jiàn)異常。該患者青年發(fā)病，無(wú)糖尿病家族史，形體消瘦，本次發(fā)病血糖23.1mmol/L，可除外2型糖尿病。西醫(yī)診斷:成人隱匿性自身免疫性糖尿病。予以內(nèi)科Ⅱ級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，囑患者餐后適量運(yùn)動(dòng)。予以門冬氨酸胰島素基礎(chǔ)率29.7u，24h持續(xù)皮下泵入，餐前大劑量早10u，午8u，晚10u餐前皮下泵入以強(qiáng)化控制血糖。血糖7次/d測(cè)。5日后患者7次/d血糖值分別為9.0mmol/L， 9.7mmol/L， 8.7mmol/L， 9.7mmol/L，11.7mmol/L，7.2mmo1/L，10.7mmol/L。停胰島素泵，予以甘精胰島素42u晚睡前皮下注射，甘舒霖R早20u、午14u、晚14u餐前30min皮下注射以控制血糖。7日后患者血糖基本控制在空腹4～7mmol/L，餐后2h 7～9mmol/L左右。患者自訴口渴多飲、乏力癥狀基本消失，尿頻量多癥狀明顯改善。舌質(zhì)淡，苔白，脈和緩。血糖基本達(dá)標(biāo)，準(zhǔn)予出院。

在充分發(fā)揮中醫(yī)藥多元化治療優(yōu)勢(shì)的前提下，依靠科技手段，對(duì)該患者病情進(jìn)行微觀的辨病與宏觀的辨證相結(jié)合。經(jīng)過(guò)合理飲食、餐后適量運(yùn)動(dòng)、消渴丸加減、胰島素泵強(qiáng)化治療及胰島素持續(xù)補(bǔ)充，有效控制了血糖，并迅速解除高糖毒性對(duì)機(jī)體的持續(xù)損傷，胰島β細(xì)胞功能也得到一定程度的保護(hù)，患者臨床癥狀明顯改善。

總之，LADA病機(jī)關(guān)鍵當(dāng)為氣陰兩虛、肝郁血瘀，以扶正祛邪、平調(diào)氣血為治則，益氣滋陰健脾、疏肝補(bǔ)血活血為具體治法。通過(guò)微觀辨病與宏觀辨證，行消抗丸方加減，并結(jié)合小劑量胰島素皮下注射，LADA患者臨床癥狀均能得到明顯改善。現(xiàn)代藥理研究亦表明，上述療法其在控制高血糖、改善臨床癥狀、改善胰島素抵抗、治療糖耐量低減、恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能等方面，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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