基于藥物相互作用的腎臟疾病患者用藥教育實踐

黃欣，李宏建，蘇樂群

山東省千佛山醫院藥學部，濟南 250014

對患者進行用藥教育是臨床藥師工作職責中的一項內容，用藥教育旨在幫助患者按時按量正確地服用藥物，了解藥物的不良反應及注意事項，從而提高患者的用藥依從性，這對于保證藥物療效及用藥安全至關重要。

筆者做為一名腎內科臨床藥師，結合腎內科疾病特點、用藥特點，在對患者進行用藥教育時，注重指導患者認識、了解藥物間的相互作用，促進患者自我藥療中的合理用藥。本文結合腎臟疾病患者用藥實例討論藥物吸收、分布、代謝和排泄過程中發生的藥物相互作用。

1 腎內科疾病與用藥特點

腎病綜合征和慢性腎臟病是腎內科的兩大常見疾病。

腎病綜合征的主要治療藥物為糖皮質激素，其用藥特點是初始用量大（潑尼松起始劑量通常為1mg/kg·d）、用藥時間長，根據病情不同可長達1～2年甚至更長時間。腎病綜合征的對癥治療藥物包括消腫利尿藥、抗凝藥物、調脂藥，此外為防治糖皮質激素的不良反應還會應用諸如鈣劑、活性維生素D、二膦酸鹽類、抑酸劑等。

慢性腎臟病尤其是終末期腎臟病患者往往合并貧血、鈣磷代謝紊亂、酸中毒、高血壓等，因此患者常常聯用多種藥物且需長期用藥，常用的口服藥物包括鈣劑、碳酸氫鈉、多種降壓藥及促進腸道排毒的活性炭等。

2 吸收過程中的藥物相互作用

吸收過程中的藥物相互作用表現為以下幾種機制[1]：①胃腸道的酸堿度；②改變胃腸道運動機能；③改變腸道的吸收功能；④絡合與吸附；⑤改變腸道菌群。在腎臟疾病患者中最常見的是第一種和第四種。

鈣劑是腎內科最常應用的藥物之一。對于慢性腎臟病患者，當伴有高磷低鈣血癥時通常需服用磷結合劑，最常用的磷結合劑是鈣劑，其通過與食物中的磷結合形成難溶的鈣磷絡合物影響磷的吸收從而減少磷的攝入；對于腎臟綜合征患者，當需長期大量應用糖皮質激素時，為預防其引起的骨質疏松，通常需常規補充鈣劑。因此對于不同疾病，在進行患者用藥教育時，首先要讓患者明確其服用鈣劑的目的，如果是為了降低血磷，應于餐中服用以利于與食物中的磷結合而減少其吸收，如果是為了預防骨質疏松以補鈣為目的，最好于餐前1～2h服用以提高鈣劑的生物利用度。此外，當患者同時服用四環素類、氟喹諾酮類口服藥物時應囑患者與鈣劑間隔2h服用[1]。同理，慢性腎臟病患者經常服用的活性炭制劑，也會吸附同時服用的活性維生素D或抗生素或消化酶類藥物，因此當患者聯合應用此類藥物時，應告知其與活性炭間隔兩小時服用。

腎病綜合征時，腎小球基底膜通透性改變致大量蛋白從腎臟排出，其中部分為甲狀腺結合球蛋白與它所結合的甲狀腺激素一起從尿中丟失，造成血清T4、T3水平下降[2]，因此部分患者需服用左旋甲狀腺素片。腎病綜合征患者因應用激素往往同時補充鈣劑，由于碳酸鈣可能降低左旋甲狀腺素的作用，因此應在服用碳酸鈣之前至少2h服用含有左甲狀腺素的藥物，根據說明書告知患者于清晨空腹服用左旋甲狀腺素片，兩小時后再服用鈣劑。

有的腎病綜合征患者在補充鈣劑的同時還會應用阿侖膦酸鈉，由于阿侖膦酸鈉生物利用度極低（約0.6％），因此說明書中規定此藥必須在每天第一次進食、喝飲料或應用其它藥物治療之前的至少半小時，用白水送服，因為其它飲料（包括礦泉水）、食物和一些藥物有可能會降低本品的吸收，因此在用藥交待時必須確認患者理解并遵此服藥以保證藥物療效，降低不良反應。

慢性腎臟病患者尤其是尿毒癥患者常因酸中毒而服用碳酸氫鈉片，因該藥能影響胃內pH值，若與腸溶制劑同時服用則會影響腸溶效果，造成藥物活性下降（如奧美拉唑腸溶片/膠囊）或胃腸刺激性增強（如腸溶阿司匹林片），因此對于同時應用腸溶制劑的患者應囑其與碳酸氫鈉片間隔2h服用。

3 分布過程中的藥物相互作用

分布過程中發生的藥物相互作用主要是指與血漿蛋白結合率高的藥物聯用時易發生藥物與血漿蛋白的競爭性置換作用，致藥物的游離濃度升高，出現藥理作用增強/不良反應增加，典型藥物如華法林與非甾體抗炎藥聯用。

實例：一常規血液透析患者因頸內靜脈置管處多次形成血栓而服用華法林抗凝，后因腰椎壓縮性骨折疼痛劇烈服用美洛昔康片，當疼痛控制不佳時患者還自行加用雙氯酚酸鈉緩釋片，臨床藥師在藥學查房時得知此情況后對患者進行用藥指導，宣教非甾體類抗炎藥與華法林合用的潛在風險，告知患者應用華法林期間不要自行加減鎮痛藥物，需在監測INR的前提下應用，同時與醫師聯系，將非甾體抗炎藥調整為含中藥成分的膏藥。

4 代謝過程中的藥物相互作用

代謝過程中的藥物相互作用主要表現為一種藥物對細胞色素P450酶系的抑制或誘導作用致使同用的藥物代謝減慢或加快而影響藥物療效或不良反應增加。腎臟疾病患者通常多藥聯用，尤其是合并應用酶抑制劑或酶誘導劑時易發生藥物相互作用。

實例一：一常規血液透析患者應用硝苯地平控釋片、富馬酸比索洛爾控制血壓，血壓控制在150/85mmHg左右，后因疑診肺結核、腎結核而采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇抗癆治療?？拱A治療一周后發現血壓難以控制，前述降壓藥劑量加倍并聯合應用纈沙坦、卡維地洛，但血壓仍較高（175/102mmHg），為此患者心情煩躁，治療不甚配合。臨床藥師進行藥學查房時向患者解釋利福平是酶誘導劑，可加快降壓藥硝苯地平的代謝清除，是導致血壓控制不佳的主要原因。患者明白血壓升高的原因后，用藥依從性也相應提高。

實例二：一患者腎移植術后3個月時因懷疑肺部真菌感染應用伏立康唑，期間環孢素A的劑量由300mg/d減為90mg/d，監測環孢素谷濃度仍高于減量前，藥學查房時患者就此事進行咨詢，臨床藥師為其做了解答并列舉了能影響環孢素A血藥濃度的其他藥物和食物，同時發給患者一份環孢素A的用藥指導單，其內容除了藥物/食物相互作用相關內容外，還有環孢素A的常見不良反應、用藥期間生活中的一些注意事項等，幫助患者更好地了解此藥，減少潛在的不良的藥物相互作用，提高患者的用藥依從性。

5 排泄過程中的藥物相互作用

排泄過程中的藥物相互作用，一種表現是一種藥物通過改變尿液的pH值而影響另一種藥物在尿液中的溶解度，如應用磺胺藥期間服用碳酸氫鈉，通過堿化尿液防止磺胺類藥物在腎小管內形成結晶造成腎臟損害。另一種情況是經過同一腎小管排泌途徑的兩種藥物同時應用時易產生競爭性拮抗導致一種藥物濃度升高，如頭孢菌素類與丙磺舒的相互作用，由于兩藥均為寡肽轉運體（PEPT）2的底物，兩藥合用的機制可以用機陰離子轉運體（OATs）介導其攝取過程來解釋。由于丙磺舒可競爭性抑制腎臟對頭孢類的攝取，降低了腎清除率，減少藥物在腎小管細胞中的蓄積，從而顯著延長其體內半衰期并降低其腎毒性[3]。

實例：一腎移植術后23個月的患者，6個月前因肺結核服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗癆治療，半月前發現尿酸大于700μmol/L，踝關節腫脹疼痛，活動受限，自服別嘌醇后踝關節腫脹疼痛明顯減輕。在藥學查房時，臨床藥師分析該患者尿酸升高可能與應用吡嗪酰胺有關，其機制為吡嗪酰胺的代謝產物吡嗪酸能抑制腎小管對尿酸的排泄[4]，也有文獻表明是吡嗪酰胺通過影響腎近曲小管尿酸鹽轉運蛋白（離子通道）的功能而影響腎小管對尿酸的清除作用所致[5]。住院期間患者復查胸部CT發現原來病灶已明顯縮小，征求胸科專家意見后停用吡嗪酰胺，后經對癥治療，患者尿酸恢復正常，癥狀好轉。

6 結語

隨著老年病、慢性病患者群數量的增多，多藥聯用的情況越來越普遍，發生藥物相互作用的機率也越來越大，幫助患者認識、了解藥物相互作用知識，減少不良藥物相互作用，已成為藥師日常工作中的一項不可或缺的內容。

[1] 任夏洋,趙志剛.藥物吸收性相互作用的案例分析[J].中國藥學雜志,2010,45（14）：1107-1109.

[2] 梁艷,朱清,程銀禎.腎病綜合征血清甲狀腺激素水平變化及治療觀察[J].中國現代應用藥學,2008,2（14）：24-25.

[3] 張健,劉克辛.藥物轉運體介導的小腸吸收、腎臟排泄與藥物相互作用的關系[J].藥學學報,2010,45（9）1089-1094.

[4] 葉志堅.吡嗪酰胺致高尿酸血癥對2HRSZ/4HR化療方案的影響[J].蘇州醫學院學報,2000,20（7）：660.

[5] 余久如,潘桂紅,鞠萍,等.吡嗪酰胺化療過程中尿酸排泄的監測[J].國際檢驗醫學雜志,2009,30（8）：731-733.