寧亞功教授治療股骨頭缺血性壞死經驗總結

李富強

(成都軍區昆明總醫院附屬中醫院，云南昆明 650032)

股骨頭缺血性壞死 (avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是由于多種原因破壞了股骨頭的血液循環，導致股骨頭部分或完全骨壞死，進而引起股骨頭塌陷、關節間隙變窄，最終形成骨性關節炎，是一種臨床常見的高度致殘性疾病。導師寧亞功主任醫師多年從事骨關節疾病的中西醫結合臨床醫療、教學及科研工作，有著極其豐富的臨床經驗，尤其擅長ANFH的中西醫結合治療。導師自創中西醫結合、內外合治的六聯療法 (內服中藥、靜脈用藥、介入溶栓、骨蒸、中藥蒸氣浴、中藥藥水浴)［1］在臨床上取得了顯著的療效。近年來隨著干細胞技術研究的不斷深入、應用領域的不斷擴展，導師在臨床應用骨髓間充質干細胞 (bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs)治療 ANFH方面也頗有研究，現將導師的診療經驗總結如下。

1 病因病機重腎虛血瘀

ANFH中醫辨病當屬“骨蝕、骨痿、骨痹”范疇。《靈樞·刺節真邪篇》中云:“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內著。寒勝其熱，則骨疼肉枯。熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨為骨蝕”;《素問·長刺節論篇》云:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名骨痹”;《素問·痿論》曰:“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”。結合ANFH臨癥以髖部疼痛、活動受限、遇寒 (熱)加重、勞則加重的特點，導師認為腎主骨生髓，肝主筋藏血，肝腎不足則骨痿痹而筋攣縮，是為ANFH發病的內因;外感六淫邪氣是為外因，尤以寒、濕、熱邪為著， 《素問·痹論》云:“風寒濕三氣雜至合而為痹也”，“寒氣勝者為痛痹”，故臨癥遇寒加重，寒性收引，故見髖部拘攣疼痛、屈伸不利，寒濕痹阻關節，日久成瘀，寒濕瘀互結，痹阻脈絡，故骨失血濡而壞死。現代醫學普遍認同的主要發病原因有長期大量飲酒、長期大劑量服用激素及外傷等［2］。導師認為酒為濕熱之品，久服激素亦多致濕熱，濕熱內蘊，結痰成瘀，浸淫關節，痹阻經絡，不通則痛，骨失所養，日久而壞死。對于外傷性ANFH患者，導師認為筋骨離斷、經脈受損，氣滯血瘀是其始因，手術再創傷往往損傷脈絡而瘀滯，更易導致骨缺血而壞死。此外，《素問·宣明五氣》云:“久立傷骨，久行傷筋”，導師認為長期負重、站立對于先天稟賦不足者也是ANFH發病的重要誘發因素，小兒及部分成人ANFH患者影像學表現多伴有先天性髖關節發育不良 (或伴有髖關節不完全脫位)者，導師多責之先天稟賦不足，腎為先天之本，腎主骨生髓，腎精不足則骨失養，腎陽虛衰則骨不堅，后天因感受寒濕之邪或勞損而更易致骨缺血而壞死，因此ANFH的發病率明顯高于正常人。導師認為“肝腎不足，經脈瘀滯”是ANFH病變全過程的關鍵病機。近年來研究發現，成骨細胞的凋亡可能在骨壞死中發揮了重要作用，而骨髓間充質干細胞 (BMSCs)增植和轉化能力的下降與ANFH有關［3］。在這里中醫所說的“髓”與現代醫學的骨髓及干細胞在功能上有多少相似性還有待進一步探討。

2 辨證施治標本兼顧

由于ANFH在病變過程中是以肝腎不足為本，痰瘀痹阻為標，導師認為具體證型上又有寒熱虛實的不同，將ANFH的辨證分為3型:(1)腎氣虧虛，寒瘀痹阻型，癥見髖部冷痛、麻木，固定不移，形寒肢冷，遇寒加重，得溫則痛減，入夜痛甚，乏力跛行，舌質淡暗，苔白，脈沉遲，表現為“虛、寒、瘀”并見，治以溫陽益氣、化瘀通絡為主，自擬活骨Ⅰ號方 (鹿角片、制川烏、桂枝、黃芪、當歸、骨碎補、續斷、牛膝、蘇木、沒藥、水蛭、伸筋草)，以鹿角片、制川烏、桂枝溫陽散寒止痛，黃芪、當歸益氣生血，骨碎補、續斷、牛膝補腎壯骨，蘇木、沒藥、水蛭、伸筋草等化瘀通絡，腎陽溫熙，陰寒自匿，氣血充盈，骨絡得養，經脈通暢，疼痛解而股骨頭得以氣血溫熙濡養。(2)濕熱瘀滯，經脈痹阻型，癥見髖部疼痛、重著，灼熱感，活動時痛劇，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。表現為“熱、濕、痰、瘀”之象，治以清熱利濕，化瘀通絡為主，自擬活骨Ⅱ號方 (蒼術、黃柏、苡仁、土茯苓、六方藤、忍冬藤、雞血藤、蜈蚣、水蛭、膽南星)，以蒼術、黃柏、苡仁、土茯苓清熱祛濕，六方藤、忍冬藤、雞血藤通絡止痛，蜈蚣、水蛭等活血化瘀通絡，或加膽南星等化痰之品。(3)肝腎虧虛，瘀血阻絡型，癥見髖部疼痛，隱隱無休，腰膝酸軟乏力，屈伸受限，肌肉萎縮，舌質淡暗，苔薄白，脈沉或澀。表現以虛為主，瘀為其標，治以補益肝腎，強筋健骨為主，化瘀通絡為輔，自擬活骨Ⅲ號方 (熟地、棗皮、山藥、巴戟天、桑寄生、何首烏、骨碎補、牛膝、全蝎、土鱉蟲)，以六味地黃湯中“三補”補益肝腎，巴戟天、桑寄生、何首烏平補陰陽，骨碎補、牛膝強筋健骨，全蝎、土鱉蟲化瘀通絡。在協定方的基礎上，導師常根據患者癥候的不同隨證加減，如患者原發為類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等濕熱毒盛者常加用白花蛇舌草、半枝蓮;疼痛較重者加用膽南星等藥物;脾主四末，癥見患肢肌肉萎縮者，常加用益氣健脾等藥物。

3 外治法體現中醫整體觀

導師認為ANFH的治療單純依靠中藥內服難收全功，必須內外合治［4］，根據多年臨床經驗配制活骨散、溫通泡浴散、活血定痛散、熱腫消等驗方，以散劑為主要劑型，主要治療方法如下:(1)蒸骨:將自制活骨散 (由川烏、草烏、川芎、乳香、沒藥、透骨草、馬前子等藥組成)調敷患處，用TDP神燈 (特定頻率的紅外線)照射，每日1次，每次30min，藥物及特定頻率的紅外線效應，活血通絡，改善局部微循環而達到輔助治療目的。(2)中藥藥水浴:將配制的溫通泡浴散 (由桂枝、蘇木、紅花、當歸、川芎、細辛、透骨草、伸筋草、羌活等藥組成)先用開水浸泡5min，然后倒入泡浴缸中，加熱水適量，水溫調至40℃，每天泡浴1次，每次30min，全身泡浴，達到溫通經脈之效。(3)中藥蒸氣浴;采用現代蒸氣浴 (桑拿)設備，將活血通絡中藥散劑轉換為藥物蒸氣，患者裸身處于全封閉高溫環境中，經患者呼吸及全身皮膚滲透吸收，藥物及高溫作用，促進血液循環，增強新陳代謝，從而起到輔助治療作用。導師在長期的臨床觀察中發現，ANFH不僅僅是股骨頭局部缺血壞死，而是全身的血液循環都有不同程度的障礙，因此采用溫經活血、疏風通絡的芳香藥物組成藥蒸方及藥浴方的配方，使患者在舒適的藥物溫水浴和藥物蒸氣浴中接受全身治療，改善血液循環，促進新陳代謝，起到很好的輔助治療作用。

4 中西結合，與時俱進

在導師自創的六聯療法中，中西醫并重的理念得到了很好的體現:(1)靜脈用藥:在充分發揮中醫治療的基礎上，導師提倡靜脈途徑使用促進骨修復及活血化瘀藥物，比較常用的骨肽及中藥活血化瘀藥物單方或復方的提取物，旨在改善股骨頭的血液循環，促進壞死骨的修復。(2)介入溶栓治療:在透視下采用Seldinger技術，經對側股動脈穿刺，將導管超選插入旋股內、外動脈，按序先后緩慢注入尿激酶50～100萬單位、絡泰1200～2400mg、罌粟堿30mg，每髖介入治療2～3次，每次之間相隔3～4周。早在2004年導師就開始探討采用“血管生成法”在介入溶栓的同時，將重組VEGF基因的真核表達載體(pcDNA2/VEGF121)經股動脈進入髂內及其分支動脈注射，下游則直接向髖關節腔內注射，使其在滑膜細胞表達，以促進股骨頭缺血壞死處新生血管形成和側枝循環建立［5］;近年來，隨著干細胞在臨床應用的推廣，在單純介入溶栓的基礎上，導師開始探討介入溶栓并骨髓間充質干細胞移植的臨床研究，即在介入溶栓后將預先采集并體外培養擴增后的干細胞注入股骨頭供血血管中，以期促進股骨頭壞死區的成血管及成骨修復。(3)髓心減壓聯合BMSCs移植治療:對于ANFHⅡ期 (Ficat分期)患者，尤以疼痛持續不緩解者，導師主張予此法治療，通過鉆孔，打破活骨與死骨之間的硬化帶，使壞死區內壓力減小，進而改善局部微循環，同時也改善了植入干細胞的微環境，為干細胞成骨、成血管分化創造條件。(4)關節腔內注射BMSCs:臨床就診的ANFH患者，其股骨頭壞死往往已達到Ⅱ期以上(Ficat分期)，而圍塌陷期 (股骨頭塌陷前與剛剛塌陷的時期)是ANFH最重要的治療階段，目前絕大多數治療都是圍繞這一期展開的，對于Ⅲ、Ⅳ期股骨頭壞死病人，目前在保髖治療方面尚無太多研究。時冠軍［6］等觀察中藥聯合鉆孔減壓術治療早期股骨頭壞死的療效，結果顯示中藥聯合鉆孔減壓治療早期股骨頭無菌壞死的中西醫結合療法比單純鉆孔減壓術治療效果好 (P＜0.05)。自2010年開始導師提出“中藥聯合髖關節腔自體干細胞移植治療中晚期ANFH”，根據對前期治療患者的隨訪，發現此療法具有較好的治療效果［7］。

5 總結

綜上所述，ANFH是一種臨床常見的高度致殘性疾病，由于其病因、病機不明，早期診斷率低，病程長，目前臨床上尚無特效治療措施，導師應用中西醫結合綜合療法治療ANFH，融合了中醫傳統的內外合治療法和現代醫學的多種先進方法，如針對不同病情應用“經皮股動脈介入股內外旋動脈灌注絡泰注射液及自體干細胞聯合中藥全程治療”、“鉆孔減壓后自體干細胞植入聯合中藥全程治療”、“自體干細胞回輸聯合中藥全程治療”及“髖關節植入自體干細胞聯合中藥全程治療”的新技術，將現代醫學最先進的干細胞技術與中醫的特色療法相結合，優勢互補，使股骨頭壞死的治療方法更加豐富完善，同時使中醫藥療效借助現代先進設備和技術大大提升，為保守治療股骨頭壞死擴大了空間。

在中醫藥治療方面，導師緊扣“肝腎不足，經脈瘀滯”是ANFH病變全過程的關鍵病機，主張全身與局部用藥相結合，補腎活骨與活血化瘀同施，自擬專方，以補腎活骨為總治則，或補益肝腎，或溫陽散寒，或清熱祛濕，以化瘀通絡貫穿始終，以改善血粘稠度，擴張股骨頭供血血管，促進股骨頭內血管再生，絕大都數患者在治療1月后髖部疼痛明顯緩解，1年后大部分患者影像學檢查結果有明顯骨修復。導師認為對于FicaⅡ期以下患者，逆轉病情，最大限度地修復骨壞死區，是治療的主要目的，對于FicaⅢ以上患者，治療的主要目的則是緩解疼痛，改善髖部活動受限等癥狀，盡可能延緩人工髖關節置換的時間。

《素問·四氣調神大論》云:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”導師十分重視未病先防，即病防變的中醫預防理念，故而我科專門制作了ANFH的科普宣教光盤，一則向廣大患者宣傳該病防治的相關知識，以期早期發現、診斷并治療;二則指導ANFH患者進行髖關節功能鍛煉，導師認為醫療干預在ANFH治療中具有重要意義，而患者自我保護髖關節和加強髖關節功能鍛煉也不可或缺［8－9］。臨床上大部分患者由于髖部疼痛而不愿活動患髖，逐漸導致患肢肌肉廢用性萎縮、肌腱攣縮、關節粘連，嚴重影響了髖關節功能的恢復，最終使得臨床干預治療效果大打折扣，因此導師十分強調髖關節功能鍛煉的重要性。

［1］寧亞功，成詩黔，彭仲杰，等.股骨頭缺血性壞死148例中西醫結合治療報告 ［J］.四川醫學，2004，25(3):283－285.

［2］葉建紅，寧亞功.478例股骨頭缺血性壞死的病因分析 ［J］.西南軍醫，2004，6(1):25－26.

［3］Jones LC，Hungerford DS.The pathogenesis of osteonecrosis［J］.Instr Course Lect，2007，56:179 －196.

［4］寧亞功，彭仲杰，李峻輝，等.內外合治法治療股骨頭缺血性壞死36例報告 ［J］.云南中醫中藥雜志，2001，22(3):8－9.

［5］葉建紅，寧亞功，李峻輝，等.血管生成法治療股骨頭缺血性壞死概況 ［J］.云南中醫學院學報，2004，27(1):47－49.

［6］時冠軍，劉世敬，張景僚.鉆孔減壓術加服中藥治療早期股骨頭壞死30例 ［J］.云南中醫學院學報，2010，33(4):42－44，46.

［7］李富強，寧亞功，李峻輝.中藥聯合髖關節注射自體BMSCs治療中晚期ANFH的臨床觀察 ［J］.西南國防醫藥，2012，22(3):259－261.

［8］彭仲杰，寧亞功，葉建紅，等.股骨頭缺血性壞死的運動療法 ［J］.中國康復理論與實踐，2005，11(4):268.

［9］李峻輝，寧亞功.股骨頭缺血性壞死的早期診斷與康復治療 ［J］.云南醫藥，2003，24(6):465－466.