李培教授運用四逆四君合方治療慢性胃炎經驗

張鵬飛，馬 剛，許嗣立，李 培

（成都中醫藥大學，四川 成都610075）

李培教授為成都中醫藥大學博士研究生導師，從事臨床、教學、科研工作40余年，學驗俱豐，對于治療慢性胃炎從理論到臨床形成了一套獨特的辨證思維方法，療效卓著。余有幸跟隨導師李培教授臨床伺診，聆聽教誨，現將導師運用四逆四君合方治療慢性胃炎的獨特理論與臨床經驗介紹予下，以餉同道。

慢性胃炎是臨床常見病和多發病，指不同的病因引起的胃黏膜的慢性炎癥或者萎縮性病變。屬中醫學“胃痛、痞滿、反酸”的范疇，一般認為其病因主要是由于寒邪客胃、飲食不節（不潔）、肝氣犯胃、脾胃虛弱、胃陰虧虛等［1］。

1 理論介紹

1.1 治療皆兼肝 《素問·保命全形論》曰：“土得木而達”［2］。脾升胃降全賴肝氣調暢，生理上肝氣調暢，氣機升降出入有序，則脾升胃降，中焦安和，若肝失疏泄，氣機郁滯，則中焦運化失司，或濁陰在上或清陽下陷。如《素問·六元正紀大論》所曰：“木郁之發，民病胃脘當心而痛［2］。”《沈氏尊生書·胃痛》亦曰：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝氣相乘為尤甚，以性暴，且正克也。”可見，肝失疏泄，氣機阻滯，橫逆犯胃，胃失和降，可引起胃痛、腹脹、噯氣等臨床表現。

導師依多年臨床實踐與經驗提出慢性胃炎病位雖在胃（脾），但與肝密切相關，并指出原因有二：一是因為肝氣對中焦氣機有重要生理與病理影響，且中焦氣虛及氣滯多導致肝失條達，形成“土壅木郁”，因此，但見中焦氣滯，無論是否有肝失疏泄表現，皆應疏肝氣、暢中氣；二是因為“六腑以通為順”，以通為補，除消食化滯之意外，亦指臟腑氣機通達，故于慢性胃炎的治療中皆應酌加疏肝解郁之品，肝膽之氣得以疏泄條達，則脾胃氣機升降出入正常有序。四逆四君合劑中的四逆散加味即為導師“治療需兼肝”學術理論的臨床表達，方中柴胡升發陽氣，疏肝解郁，調暢氣機；芍藥斂陰養血柔肝；枳實行氣寬中除脹；甘草益氣健脾，柴胡白芍合用，以斂陰和陽，條達肝氣，恢復其疏泄之職；白芍與甘草合用抑木扶土，緩急止痛；柴胡與枳實配伍，加強疏暢氣機之功并奏脾胃升清降濁之效。

1.2 治療必顧脾（胃） 《素問·玉機真藏論》曰：“五臟者，皆稟于胃；胃者，五臟之本也［2］。”胃是人體臟腑中的重要器官，《素問·靈蘭秘典論》稱之為“倉廩之官”。慢性胃炎的發生是由于各種病因導致了胃的生理功能失常，且病程較長，大多數患者為本虛標實。

導師認為調護脾胃乃本病辨治的關鍵環節，并指出慢性胃炎病程較長，經年逾月，每因飲食失調、情志不遂、冷暖失宜而反復發作，多損傷中氣，致脾胃虛弱。病情加重時，雖疼痛較劇，或胃脘脹甚，反酸嘔惡等形似實證之表現，但其根本在脾胃虛弱，脾胃虛弱，推動無力，氣機進一步阻滯、壅塞而為痞滿。脾胃虛弱，氣血生化無源，則又引起疲倦乏力的癥狀，故慢性胃炎的治療應重視病機根本，在癥狀得以緩解或治標之始同時必須補益中氣以治本。方中人參、炒白術、茯苓、甘草具有健脾益氣之功效。人參甘溫，益氣補中為君；白術健脾燥濕，合人參則加強益氣助運之力；茯苓甘淡滲濕健脾，合白術則健脾祛濕之功著，炙甘草甘緩和中為使。四味皆為平和之品，溫而不燥，補而不峻，共奏健脾益氣之功［3］。在臨床用藥，導師也指出應該隨癥加減，如人參可易為黨參；難辨寒熱者改為太子參；陰虛者易為北沙參，若兼有不寐或寐差者，茯苓改為茯神，酌加酸棗仁、夜交藤；若兼有便秘者可易炒白術為生白術，兼加火麻仁；陽虛者加高良姜、慎用苦寒、金石類藥物［4］。

1.3 治療應化濕 導師指出因四川地處西南，溫熱多雨、多濕；川菜辛辣多肥膩、煙熏之品。外感濕邪易內犯中焦，過食辛辣、生冷也易致水濕不化，困阻脾胃。脾主運化水濕，脾失健運則濕濁不化，困阻中焦，則進一步也影響脾之健運。故在臨床治療中需重視化濕濁以健脾，于四逆四君方中遣用黃連、吳茱萸、草蔻仁化濕之品。黃連味苦性寒，清熱燥濕瀉火；吳茱萸味辛性熱，溫胃降逆散寒，二者苦降辛開；草蔻仁辛溫而香，溫而不燥，醒脾和胃，行氣化濕。除此之外，導師于臨癥亦酌加藿香、蘇梗、佩蘭、薏苡仁、蒼術之類；五藥之中，藿香長于理氣止嘔，對濕郁而見嘔逆者多用之。佩蘭芳香性平，長于去陳腐，辟穢濁，口甜膩、口臭多用之。薏苡仁甘淡利濕，微寒清熱，兼有健脾之功，脾虛濕困或濕漸化熱加之。蒼術、厚樸則芳香燥烈，能燥濕化濁，其性溫燥，老師每多用于寒濕中阻之證。

1.4 治療可活血 導師指出慢性胃炎具有病程長，反復發作等特點，又因“久病入絡”，“久病必瘀”。久病多虛，脾胃氣虛，運行遲滯，結滯不通，可致血行不暢，瘀結胃絡。因此氣滯血瘀的病理機制在慢性胃炎的診斷治療中不可忽視，故治療中可兼加調氣活血法，尤其瘀阻胃絡者，活血祛瘀之藥切不可少。導師喜于方中合入丹參飲，丹參活血祛瘀、通經止痛；檀香暢利胸膈、調理脾胃；砂仁行氣調中、和胃醒脾。若婦女月經量多者，則丹參劑量減少或易為當歸。

1.5 治療勿忘腎，消食導滯亦可用 導師指出脾胃之運化，需借腎之命門之火蒸變而為出入，火不暖土，則諸癥百生。且慢性胃炎病程日久則極易損及腎陽而致脾腎兩虛，故于四逆四君中喜加肉桂，于補氣健脾之中酌情加入肉桂以甘溫益火，取益火生土之意。亦喜于方中加入神曲或其他消食導滯之品，并指出慢性胃炎多兼有胃脘滿悶，食后飽脹，噯氣吞酸之癥，即使未見明顯宿食之象，但患者必有脾胃運化之功減退，加入消食化滯之品增進食欲，增強消化。神曲既能消食化滯，亦有理氣寬胸、通腑之功效，一舉多得。

2 典型病案

王某，女，47歲，農民，于2010年5月10日初診。主訴：反復中上腹脹痛3年，加重2天。癥見：中上腹脹痛，胸骨后燒灼感，進食可緩解，稍食即飽脹，伴見呃氣，泛酸，口干微有口臭，略口苦，輕微怕冷，不欲食，大便每日2次，質略稀，小便調，煩躁焦慮，失眠，舌淡紅苔薄白，脈弦。電子胃鏡檢查提示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。中醫診斷：胃脘痛。辨證：肝郁脾虛。治法：疏肝健脾，理氣和胃。方用四逆四君合劑加減，藥味如下：柴胡15 g，白芍18 g，枳殼25 g，甘草6 g，黨參30 g，炒白術25 g，茯神15 g，丹參18 g，草蔻仁15 g，黃連6 g，吳茱萸6 g，建曲20 g，肉桂4 g，酸棗仁15 g，夜交藤30 g，共4劑，囑其清淡飲食，調節情緒。1周后復診，自訴疼痛消失，但仍有飽脹感及反酸，寐可，原方去酸棗仁加蘇木15 g，浙貝母18 g以對癥治療，后在原方基礎上加減治療2月，諸癥消失，復查胃鏡未見異常，隨診半年未見反復。

3 結語

以上是筆者跟李培教授學習過程中對其有關治療慢性胃炎經驗的總結與體會。李教授從肝論治、以脾（胃）本為主，兼有化濕、活血、消食化滯方法的理論，余將之運用于臨床實踐，獲益匪淺，值得臨床推廣。

［1］周振禮，袁紅霞 .中西醫結合胃腸病學［M］.武漢：華中科技大學出版社，2009：288～291.

［2］山西出版集團 .中醫四部經典［M］.太原：山西科學技術出版社，2007：48～132.

［3］鄧中甲 .方劑學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2007：151.

［4］孔文霞 .李培診治脾胃病經驗［J］.四川中醫，2005.23（10）：10～12.