王加維教授治療子宮腺肌癥的經驗

王鹍鵬

（湖北中醫藥大學2009級碩士研究生，湖北 武漢430061）

王加維教授是湖北中醫藥大學碩士研究生導師、武漢市中醫院婦科主任，從醫30載，善于運用中醫藥治療月經病、不孕癥、圍絕經期綜合征等婦科病癥，筆者有幸跟師臨診，受益頗深，現將老師治療子宮腺肌癥經驗簡介紹如下。

子宮腺肌癥（簡稱腺肌癥）是由子宮內膜的腺體與間質侵入子宮基層生長所引起的一種良性疾病。現代醫學認為多次分娩、人工流產刮宮術及宮腔感染等，可破壞局部基層的防御能力，使基底層宮內膜得以入侵基層生長［1］。本證主要表現為痛經（常呈進行性加重趨勢）、經量增多、不孕、子宮增大等。婦檢子宮呈均勻增大或有局限性結節隆起，質硬且有壓痛，經期壓痛更甚。中醫文獻中并無此病名，根據其主要的臨床表現，當屬中醫“痛經”、“癥瘕”、“不孕”范疇，為婦科常見病和多發病。

臨床各家對于子宮腺肌癥以“瘀血阻滯胞宮、沖任”為基本病機，治療上堅持活血化瘀為主要方法［2］。王師在多年臨證中，總結本病患者多表現為小腹冷痛，得溫痛減、痛劇時腹冷汗出、部分患者伴嘔吐，肛門墜脹，手足不溫等陽虛癥狀，且痛經常于經前一周開始至月經結束，病機特點以腎虛為發病基礎，寒凝血瘀氣滯是致病關鍵，氣血不和是外在表現。治療大法以補腎為基礎，活血化瘀、散寒溫胞、軟堅散結相結合，兼以理氣止痛。

1 補腎培本為基礎，貫穿治療始終

此病好發于35～45歲中年婦女，多有人流刮宮、多次分娩及宮腔感染等病史，王師認為腎藏精，主生殖，為沖任之本而系胞；“經水出諸腎”，調經以補腎為主，房勞多產必耗精傷腎；另外瘀血久積，化經乏源，亦可成腎虛血瘀，阻滯沖任胞宮，日久漸成癥瘕；再逐瘀過猛，易傷正氣，故治療本病需以補腎培本為基礎，貫穿治療始終，臨證根據患者情況予以補腎填精，補腎益氣，補腎健脾，溫陽補腎等補腎之法。

2 活血化瘀、散寒暖胞、軟堅散結不同階段治有側重

月經病的治療主要分為行經期和平時，而腺肌癥的治療重在平時。經期（月經周期第1～4日）此期子宮藏而不泄，排出經血，血室正開，宜溫經化瘀止血法，切不可用化瘀攻破藥。基本方藥以生化湯合失笑散，佐以少量行氣藥。未行經期的治療王師提出應結合月經周期和子宮內膜周期分3個階段，以補腎為基礎，活血化瘀、散寒溫胞、軟堅散結相結合，兼以理氣止痛。而在此3個階段合理調配活血化瘀藥、溫經散寒藥、軟堅散結藥之間的用量及用藥時機是治療關鍵。

2.1 經后1周（月經周期第5～14日） 即子宮內膜增值期，在雌激素作用下，子宮內膜腺體和間質細胞呈增值狀態。次期血海空虛，屬于腎氣作用下逐漸蓄積經血之期，宜加大活血化瘀藥比重，佐以少量溫經散寒藥。選用活血化瘀基本方：生蒲黃，五靈脂，當歸，川芎，三棱，莪術，雞血藤，三七，川牛膝等。

2.2 排卵后1周（月經周期第15～23日） 即子宮內膜分泌早，中期，此期子宮內膜繼續增厚。次期為重陰轉化期，重陰轉陽，沖任氣血活動顯著，應加大化瘀攻破之力疏通沖任血氣，結合軟堅散結治療效佳。具體選用活血化瘀基本方加乳香，沒藥，穿山甲，水蛭。軟堅散結藥選用山慈菇，黃藥子，雞內金，浙貝，瓦楞子，鱉甲等2～3味即可。

2.3 經前1周（月經周期第24～28日） 即子宮內膜分泌晚期，此期為月經來潮前期，相當于黃體退化階段，內膜腺體開口面向宮腔，間質更疏松，水腫。次期為陽長期，陰充陽長，氣血下注沖任，子宮氣血更加壅滯，“不通則痛”。治療以散寒暖胞為主，配伍少量行氣止痛藥。忌用攻伐，次期子宮肌層病灶充血出血，刺激平滑肌產生痙攣性收縮，若用攻伐則活血愈甚疼痛愈甚，改大量化瘀攻破藥為化瘀止痛藥。可用補火助陽，散寒止痛，溫經通脈之肉桂，附子；小茴香，烏藥散寒行氣止痛，細辛搜剔深伏之寒，桂枝溫通心陽，以通脈痹。化瘀止痛藥多用生化湯合當歸、川芎，將水蛭易為血竭，去穿山甲，加元胡索。

3 典型病例

付某，女，37歲，于2010年4月12日初診。主訴：經前經行腹部脹痛3 a，進行性加重。患者月經13歲初潮，無痛經。近3年無明顯誘因出現行經前1周即月經期腹痛，并且進行性加重，需服用止痛藥治療。患者月經周期正常，月經量大，色暗淡，肛門墜脹不適伴腿軟，惡心，面色無華，神疲乏力，偶便溏，舌淡胖邊尖有瘀點，苔白，脈細澀。末次月經：2010年4月7日。有多次人流清宮病史。婦科檢查：子宮呈均勻性增大，可觸及上壁局限性結節隆起，質硬有壓痛。彩色陰式超聲：子宮宮體：6.3 c m×6.2 c m×7.0 c m，子宮內膜厚0.7 c m。子宮前壁子宮腺肌瘤可能，2.1 c m×2.3 c m。彩超提示：子宮腺肌癥合并腺肌瘤可能。血清CA125值123.82μg／L。西醫診斷：子宮腺肌癥合并腺肌瘤。中醫診斷：1痛經2癥瘕。辨證：氣虛血瘀證。

一診：按經后1周治療：益氣溫陽，活血化瘀。方藥：黃芪30 g，枳殼10 g，川斷20 g，杜仲20 g，三棱10 g，莪術10 g，雞血藤30 g，三七10 g，當歸10 g，川芎10 g，川牛膝6 g，桂枝10 g，烏藥10 g，炙甘草6 g。二診：患者自覺神情，精神可，偶便溏，擬第2階段治療，宜在上方基礎上加破血逐瘀，軟堅散結藥物，配伍健脾益氣藥。方藥：川斷20 g，杜仲20 g，桑寄生20 g，三棱10 g，莪術10 g，雞血藤30 g，三七10 g，當歸10 g，川芎10 g，川牛膝6 g，桂枝10 g，烏藥10 g，炙甘草6 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，水蛭5 g，穿山甲6 g，山慈姑20 g，黃藥子15 g，炒白術30 g，云茯苓10 g。三診：患者腹部隱痛，面部色暗。治應防痛防經量多，治當補腎溫經，化瘀止痛為主，兼以理氣。方藥：川斷20 g，杜仲20 g，桑寄生20 g，肉桂5，附片10 g，小茴10 g，烏藥10 g，阿膠10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，當歸10 g，川芎10 g，柴胡6 g，蘇梗10 g，竹茹10 g，陳皮6 g，血竭粉3 g，甘草10 g。四診：患者月經5月6號來潮，痛經程度和時間明顯緩解，惡心，肛門墜脹未作。予龍血竭片，加味生化顆粒，經行服用。經后彩超示子宮體：7.0 c m×5.1 c m×5.4 c m，較前略縮小。本案后期依舊據周期分階段治療并根據便結，肛墜，佐通腑氣，收效較前階段顯著。

該法在治療上打破了既往以活血化瘀為基本方法貫穿于治療過程始終的治法。臨證中在治療大法基礎上靈活辨證分型，對于腺肌癥最明顯的癥狀痛經，為立竿見影的效果，要完全消除瘀血病灶，需堅持治療。

［1］張惜陰 .實用婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：750.

［2］張玉珍 .中醫婦科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2005：131～135.