后方橫切口切除部分恥骨直腸肌及掩埋斷端治療恥骨直腸肌綜合征15例

彭艷飛，王慧玲

（1.云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖655000；2.云南省宣威市中醫(yī)醫(yī)院，云南 宣威655400）

恥骨直腸肌綜合征是最常見(jiàn)的功能性出口梗阻型便秘之一，是一種以恥骨直腸肌痙攣或肥大，致使盆底出口處梗阻為特征的排糞障礙性疾病。組織學(xué)改變?yōu)閻u骨直腸肌肌纖維肥大。近來(lái)本病有逐年增多趨勢(shì)，保守治療無(wú)效者需采用外科手術(shù)治療，其手術(shù)方式種類較多，筆者采用后方橫切口切除部分恥骨直腸肌及掩埋斷端治療本病15例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例，男5例，女10例；年齡30～70歲，平均45.5歲；病程1～20 a，平均10 a，連續(xù)3個(gè)月以上保守治療無(wú)效。合并直腸黏膜內(nèi)脫6例，直腸前突3例，內(nèi)痔或混合痔6例，2例伴有精神癥狀。臨床表現(xiàn)均見(jiàn)：緩慢、進(jìn)行性加重的排便困難，便次頻繁、有排便不暢、不盡感；排便時(shí)間延長(zhǎng)，每次需30 min～90 min；排便前后常有肛門(mén)及骶尾部墜脹疼痛，便時(shí)過(guò)度用力，需手法助解或灌腸。直腸指診：肛管張力增高，肛管明顯延長(zhǎng)，恥骨直腸肌明顯肥大、觸痛，有銳利邊緣，呈閣板狀，排便時(shí)伴反常收縮或變硬，直腸后方呈束袋狀。排糞造影：有“閣架征”。

1.2 治療方法 按結(jié)直腸手術(shù)要求進(jìn)行清潔灌腸等術(shù)前準(zhǔn)備。采用骶麻或腰—硬聯(lián)合麻醉。患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，0.1%新潔爾滅棉球消毒肛管及直腸下段。在尾骨尖和肛緣中間（距肛緣2 c m～3 c m）作一橫行切口（可為梭行或線形切口），長(zhǎng)4 c m～5 c m，逐層切開(kāi)，頓性分離外括約肌、至深筋膜，暴露尾骨尖，即為恥骨直腸肌上緣標(biāo)志。術(shù)者左手示指伸入直腸，向下頂起恥骨直腸肌，彎血管鉗沿腸壁與恥骨直腸肌間隙小心分離，注意不要損傷直腸壁，用兩把止血鉗相距1.5 c m～2 c m夾住游離好的恥骨直腸肌束，切除兩鉗間肌束，兩斷端各縫扎止血。此時(shí)直腸內(nèi)示指可捫及V形缺損，并感恥骨直腸肌已松馳，若仍能觸到纖維束，則應(yīng)予切除，沖洗傷口，切口中心恥骨直腸肌束缺如處7號(hào)絲線帶基底全層橫行縫合1針，分別于恥骨直腸肌兩斷端處1號(hào)絲線掩埋肌端全層縫合1針，余視皮瓣對(duì)合情況可酌加縫合，為防血腫形成置橡皮片引流。合并癥可同時(shí)治療，凡士林紗條填塞肛門(mén)，無(wú)菌紗布包扎切口。

術(shù)后流食3 d，靜滴抗生素治療1周，配合辨證施治及心理治療，保持術(shù)區(qū)清潔。一般術(shù)后24 h拔除引流橡皮片，術(shù)后1周拆線；注意切口是否有出血、裂開(kāi)，避免感染及竇道形成。

2 治療結(jié)果

本組患者術(shù)后排便均通暢，無(wú)排便不盡感，排便時(shí)間明顯縮短，為2～8 min，日排便初為1～3次，漸為1～2次，僅1例骶尾部墜脹感消失不甚明顯，經(jīng)服中藥后改善；排糞造影無(wú)“閣架征”。隨訪半年～1年半，無(wú)便秘發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)后遺癥及并發(fā)癥，療效滿意。本組15例，痊愈14例，顯效1例。

3 討論

恥骨直腸肌是肛直環(huán)重要組成部分，在正常情況下，恥骨直腸肌在直腸膨脹刺激腸壁和恥骨直腸肌壓力感受器，引起內(nèi)外括約肌及恥骨直腸肌松馳，開(kāi)始排便活動(dòng)。而恥骨直腸肌綜合征由于感染等原因使恥骨直腸肌瘢痕化、肌纖維肥大，導(dǎo)致該肌失去舒縮能力，排便時(shí)不能松馳，且反常收縮，造成出口梗阻而便秘。

恥骨直腸肌綜合征是肛腸科難治疾病之一，確切病因尚不清楚，大量資料顯示可能與先天異常及后天局部炎癥刺激，濫用瀉藥，摒便，產(chǎn)傷，盆底手術(shù)等有關(guān)。炎癥刺激增加了恥骨直腸肌靜息張力，縮小肛直角，同時(shí)拉長(zhǎng)了肛管，增大排便難度；摒便時(shí)腸內(nèi)壓過(guò)度作用于恥骨直腸肌向直腸內(nèi)突出的部分，造成反常收縮；局部結(jié)締組織增生，纖維化，瘢痕化，致彈性降低，舒縮功能下降，肛管緊縮狹窄，導(dǎo)致永久性痙攣性肥厚，而造成排便困難；長(zhǎng)期使用瀉藥或灌腸損害神經(jīng)功能。終致保守治療無(wú)效，需手術(shù)治療。采用后方橫切口更利于切除排便時(shí)不遲緩的部分恥骨直腸肌，縮短肛管長(zhǎng)度，擴(kuò)大肛直角，縫合時(shí)兩斷端掩埋、相距固定，既徹底杜絕了斷端粘連，又防止過(guò)度回縮，同時(shí)具有縫扎止血作用，達(dá)恥骨直腸肌松懈目的又防肛門(mén)失禁。本術(shù)式簡(jiǎn)便明了，治療徹底，療效滿意。

注意事項(xiàng)：在分離恥骨直腸肌后部時(shí)，術(shù)者左手示指入直腸內(nèi)引導(dǎo)，以免損傷直腸壁；切除恥骨直腸肌束不少于1.5 c m～2.0 c m；術(shù)中嚴(yán)密止血，縫合可靠，縫合時(shí)兩斷端掩埋、相距固定；引流通暢；同時(shí)處理其它梗阻因素；防止并發(fā)癥形成；配合心理疏導(dǎo)。