無脊髓損傷的頸椎骨折脫位臨床分析

陳劍銳，馬 迅

（1.太原市中心醫院 骨科，山西 太原 030009；2.山西醫科大學二院 骨科，山西 太原 030001）

頸椎骨折脫位常導致脊髓損傷，甚至高位截癱。但臨床診療過程中常遇到一些頸椎骨折脫位的病例卻不伴有脊髓損傷的癥狀或僅有一些神經根刺激癥狀。我院1994年1月－2003年12月收治63例無脊髓損傷的頸椎骨折脫位患者（占同期頸椎損傷入院病例的14.3%）。現就這些患者的臨床特點和治療方法總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，男性55例，女性8例，年齡10～87歲。入院時距受傷時間為3h至10個月，3周以內50例，3周以上13例。損傷原因：交通事故傷30例，高處墜落傷17例，重物砸傷8例，頭面部受撞擊致傷頸部4例，體育運動傷2例。機器擠傷1例，原因不詳1例。上頸椎骨折脫位24例，其中陳舊性損傷3例，新鮮損傷21例。下頸椎骨折脫位38例，其中陳舊性損傷10例，新鮮損傷28例。非連續性多節段頸椎骨折脫位1例。

1.2 臨床表現

上頸椎骨折脫位均有頸痛，活動受限，合并枕部麻木1例，枕部痛覺敏感1例，雙上肢麻木1例，雙下肢麻木1例，鞍區麻木1例。下頸椎骨折脫位也均有不同程度的頸痛、活動受限。神經根受累的例數較多。單側或雙側肢體麻木18例次，頸肩酸困不適8例次，肢體感覺減退6例次。

1.3 影像學表現

本組影像學檢查環椎后弓骨折1例，前弓骨折1例，側塊骨折1例，Jeferson骨折1例，單純齒狀突骨折Ⅱ型2例，Ⅲ型3例（Anderson－D＇Alonzo分類），C2椎體爆裂骨折1例，壓縮骨折1例，Hangman骨折Ⅰ型6例，Ⅱ型1例（Levine－Edwards分型），環樞椎骨折脫位6例。下頸椎骨折脫位38例，其中 C2.31例，C3.44例，C4.55例，C5.612例，C6.712例，C5爆裂骨折1例，C5、C6椎體楔型變各1例，C6椎弓骨折1例，環樞椎旋轉半脫位合并C5、6骨折脫位1例。單側關節突絞鎖16例、雙側關節突絞鎖18例，椎板骨折16例，關節突骨折12例，棘突根部骨折5例。合并椎間盤突出或損傷17例。

1.4 治療方法

本組24例上頸椎骨折脫位，有7例為不穩定性骨折脫位，其中2例為Ⅱ型齒狀突骨折，均牽引復位在Halo－vest支架保護下行前路拉力鈦釘內固定術。有兩例陳舊性環樞椎骨折脫位，均在Halo－vest保護下行后路brook環樞植骨融合術。有2例Hangman骨折，1例行后路頸1－3融合術，1例拒絕手術，給予持續顱骨牽引。還有1例C2爆裂骨折，患者拒絕手術，也行持續顱環牽引治療。穩定性的上頸椎骨折脫位均分別給予牽引復位后行頸圍3例，頭頸胸石膏3例，Halo－vest支架9例，另兩例拒絕Halo－vest支架，行持續顱環牽引治療。38例下頸椎骨折脫位，非手術治療15例（均不愿手術治療），8例牽引復位后，行頸圍支具固定，7例牽引復位后，回當地醫院繼續治療。手術治療23例，術前常規顱骨牽引，術前復位14例，改善4例，未復位5例。手術分別為前路減壓植骨鋼板或鈦板內固定10例，前路單純減壓植骨3例，后路側塊鋼板內固定（包括Hook）6例，后路棘突鋼絲3例，后路自制Loq環1例，還有1例環樞推旋轉半脫位伴 C5.6骨折脫位的患者，先持續顱環牽引，C5.6復位后在牽引下前路C5.6椎間盤切除植骨內固定術，術后繼續牽引，環樞椎半脫位也復位，患者拒絕手術治療，持續牽引2月頸托外固定。

2 結果

63例患者，7例失訪，隨訪時間6個月至10年。上頸椎頸部疼痛不適感均消失，有6例留有頸部輕度旋轉受限。下頸椎非手術治療組有5例仍有頸部不適，3例殘留手指麻木，本組下頸椎術后均無殘留癥狀，術后1周內癥狀消失或緩解的有14例。術后3～6個月均植骨融合，僅有1例術后9個月前路鋼板內固定發生螺釘松動，咽部不適。拍片植骨已融合，于本院取出螺釘、鋼板，術后發生霍納綜合征，隨訪半年癥狀消失，現患者已正常工作。

3 討論

3.1 關于損傷機制

對于上頸椎，椎管相對較寬，齒狀突和脊髓失狀徑各約為1cm，有約1cm的緩沖間隙，故上頸椎外傷后不易損傷脊髓，若損傷脊髓，因其為延髓與頸髓的交界處，潛在危險性大，常在損傷當時已死亡，未能就診。

對于下頸椎，特別在頸膨大處，任何骨和軟組織損傷或占位性病變，脊髓損傷常不可避免，據觀察和研究，在下頸椎骨折脫位時，由于脊柱后柱結構如椎板，椎弓，棘突根部等骨折，雖然椎體向前滑移，但并不造成矢狀徑的狹窄，甚至增大。脊髓幸免于損傷［1］，同時，脊柱后部結構的損傷椎管的密閉性被破壞，暴力對椎管內產生的壓力瞬間減壓，對脊髓的損傷減輕［2］，產生幸運的頸椎骨折位。對于暴力較小的損傷，后方韌帶結構損傷輕，至少是不完全損傷，可使韌帶在一定程度上仍能起到部分限制脊椎的過度前脫位的作用，或者患者的頸椎管先天性寬大，脫位后殘留的頸椎管矢狀徑仍可容納脊髓使其不受損傷。

3.2 關于下頸椎牽引治療的問題及牽引前是否需行MRI檢查

近年來，隨著MRI的廣泛應用，頸椎小關節脫位合并椎間盤突出的診斷率明顯提高，文獻報道發生率為9%～77%［3］，有的學者擔心在牽引復位過程中突出的椎間盤會壓迫頸髓，而造成繼發性脊髓損傷，因而主張復位前行MRI檢查以明確，若有椎間盤突出，則應切開前路復位。但有許多臨床研究表明，雖然頸椎骨折脫位合并椎間盤損傷的發生率很高，但在閉合復位中，卻很少加重脊髓損傷，Grant等［4］報道82例頸椎小關節脫位46%合并椎間盤突出或破裂，有2例閉合復位失敗，僅有1例發生神經癥狀加重，但是也是發生在復位后6h。我們這組與Grant報道的相似，下頸椎骨折脫位合并椎間盤突出或破裂為44.8%，在牽引復位中無一例發生頸脊髓損傷，僅有一例陳舊頸椎骨折脫牽引時感覺惡心，不適，經減輕重量，無不適。Sin等［5］應用頸椎尸體標本進行了生物力學測試，結果表明，一側關節囊，黃韌帶和一半以上的纖維環撕裂即可造成單側小關節脫位，而前韌帶和后縱韌帶均能保持完整。我們分析，在牽引過程中，后縱韌的牽張力可能會防止椎間盤組織進一步突入椎管，甚至可使破裂的椎間盤回復。Mahale等［6］研究，下頸椎小關節脫位復位后，神經功能并發癥最多見于手術切開復位，全麻下手法復位次之，顱骨牽引復位最低。所以術前牽引復位不僅可以減少手術時間，還可以減少術中復位損傷脊髓的危險性，特別是陳舊性頸椎骨折脫位，因為脫位時間長，周圍癍痕增生，以及頸椎順序性的改變，在術中牽引復位容易造成脊髓的損傷。而緩慢持續的預環牽引使周圍癍痕組織松懈，恢復頸椎的生理曲度，為下一步手術治療奠定基礎，本組有1例陳舊性骨折脫位10個月，右臂酸困，經牽引后雖然未全復位，但后突畸形較前改善，曲度基本恢復，后經前路植骨鋼板內固定，隨訪3個月植骨融合，術前癥狀完全消失。總之，我們認為下頸椎骨折脫位合并椎間盤突出術前牽引治療不是禁忌，頸椎MRI也需要，但不是為了決定能否牽引治療，而是對下一步手術治療提供影像依據。

3.3 無脊髓損傷的頸椎骨折脫位的治療原則和方法

無脊髓損傷的頸椎骨折脫位與其他脊柱損傷治療原則基本一樣，都是盡早復位，恢復頸椎的高度及生理曲度，解除脊髓壓迫或潛在壓迫，重建頸椎的穩定性，早日融合，防止繼發性脊髓損傷，使患者早日離床活動，促進患者康復。對于上頸椎骨折脫位，Halo－vest支具則能很好體現以上原則。我院近年來對上頸椎損傷的患者入院后均常規行顱環牽引，復位后如果患者身體狀況許可，即安置Halo－vest架，Halo－vest架具有三維固定作用，可限制96%頸椎屈伸及側屈和99%的旋轉活動［7］，克服以往頭頸胸石膏固定的缺點，如壓瘡，出汗散熱困難，皮疹，不能調節牽引，以及限制旋轉活動相對差等。免去長期臥床的痛苦，本組有9例安置了Halo－vest支架治療，固定時間3～4個月，拆架后頸托固定1～2個月，9例無明顯再脫位，3例有神經癥狀的患者均完全消失。但Halo－vest架也不能完全替代手術，文獻有報導支架保守治療上頸椎骨折脫位有再次脫位的病例。故對上頸椎不穩定的骨折如環齒間距＞5cm的環樞骨折脫位，環椎側塊間距＞7cm的Jeferson骨折，橫韌帶斷裂，Hangman骨折Ⅲ型，以及保守治療愈合率較低的Ⅱ型齒狀突骨折，均應手術治療。本組2例齒壯突Ⅱ型骨折均在牽引復位后，Halo－vest支架保護下行前路拉力鈦釘內固定術，術后Halo－vest支架固定1個月后圍領制動，術后隨訪頸部活動完全正常。從生物學角度上考慮，前路螺釘內固定術能夠保留部分的上頸推旋轉功能，但只適應單純、新鮮的骨折，且骨折線要求與螺釘方向基本垂直，大于3個月的陳舊骨折，橫韌帶斷裂，桶狀胸，短頸患者均為禁忌，且必須完全復位后才宜手術。因此臨床上還不能完全替代后路環樞椎融術。本組2例陳舊性環樞椎骨折脫位均在Halo－vest保護下行后路環樞植骨融合術。術后遺留輕度旋轉受限。

對于下頸椎骨折脫位來說，下頸椎的穩定性不僅取決于軸向支撐結構，其張力帶結構在穩定中的作用也很主要。因此，在下頸椎穩定評估中必須考慮椎間盤前后縱韌帶，以及后柱關節韌帶結構的完整性。保守治療雖然可起到一定復位固定，但難以恢復椎間高度，尤其椎間盤、韌帶損傷不易愈合，是不穩定的潛在因素，本組15例保守治療（不愿行手術治療），有5例仍有頸部不適，3例殘留手指麻木。本手術治療組中有3例為在外院保守牽引1個月后頸托外固定拍片示再次脫位，就診于我院，分別行前路鈦板內固定2例，后路Hook內固1例，術后隨訪3～6個月均植骨融合，術前癥狀完全消失。故下頸椎骨折脫位手術治療是首選。

目前下頸椎手術入路主要有前路、后路及一期前后路聯合入路三種方式。前入路手術適應證主要為：①骨折脫位合并椎間盤突出或損傷；②椎體爆裂骨折有碎骨塊突入椎管壓迫或潛在壓迫椎管；③陳舊性骨折脫位后凸畸形等。后入路適應證主要是：①后方結構受損如關節突，椎弓，椎板，棘突根部骨折；②小關節交鎖術前牽引未復位，椎間盤損傷輕的骨折脫位等。前后聯合入路適應證主要為前后均有突入椎管的致壓物，或者前方有致壓物，后為骨折脫位牽引未復位，本組有1例C5.6骨折脫位合并椎間盤突出，牽引小關節交鎖未復位，前方有椎間盤突出。手術先以后路復位后棘突鋼絲固定，一期前路椎間盤切除植骨鈦板內固定，患者術后神經刺激癥狀即消失，隨訪半年，植骨融合，現已恢復正常工作。

綜上所述，對于無脊髓損傷的上頸椎骨折脫位穩定型的可給予牽引、復位、Halo－vest支架固定，不穩定型手術治療。而對于下頸椎骨折脫位宜選手術治療。手術方式依據術前檢查及影像資料，選擇合適的手術入路，從而達到復位、減壓、恢復頸椎生理曲度，重建頸椎穩定性，以防繼發脊髓損傷。

［1］ 賈連順，劉洪奎，侯鐵勝，等.無脊髓損傷的頸椎骨折脫位臨床研究［J］.骨與關節損傷雜志，1994，9（1）：3－6.

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［3］ VACCARO AR，FALATYN SP，FLANDERS AE，et al.Magnetic Resonance Evaluation of the Intervertebral Disc，Spinal Ligment and Spinal Cord Befor and After Closed Traction Reduction of Cervical Spine Dislocation［J］.Spine，1999，24：1210－1217.

［4］ GRANT GA，MIRZA SK，CHAPMAN JR，et al.Risk of early closed reduction in cervical spine subluxation injuries［J］.Journal of neurosurgery，1999，90：13－18.

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［7］ JOHNSON RM，HART DL，SIMMANS EF，et al.Cervical Orthoses.A study comparing their effectiveness in restricting cervical motion in normal subjects［J］.J Bone Joint Surg（Am），1977，59（3）：332－339.