踝關(guān)節(jié)骨折脫位治療研究進(jìn)展

陳 志，林喬齡

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350000；2.福建省漳州市中醫(yī)院，福建 漳州363000）

踝關(guān)節(jié)既有負(fù)重功能，又是人體在運(yùn)動(dòng)時(shí)變化最復(fù)雜的合力中樞。踝部骨折也是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一。當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折、脫位或韌帶損傷時(shí)，如果治療不符合踝關(guān)節(jié)功能解剖特點(diǎn)，會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響。

1 踝關(guān)節(jié)骨折的骨折分型

對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折脫位的分型，目前臨床中公認(rèn)和最常用分型有3種：Lauge-Hansen（L-H）分型、Danis-Weber分型、Ashurst-Bromer分型。在眾多關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折保守治療的報(bào)道中，以采用Lauge-Hansen（L-H）分型指導(dǎo)手法復(fù)位治療的居多。Lauge-Hansen（L-H）分型是1950年丹麥的Lauge-Hansen［1～2］通過(guò)尸體實(shí)驗(yàn)研究了踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生機(jī)制和創(chuàng)傷病理后提出的分型方法。該法按受傷時(shí)患足所處的位置、導(dǎo)致足損傷外力作用的方向以及骨和韌帶損傷的程度分類(lèi)，能較清晰的表達(dá)出受傷時(shí)足的姿勢(shì)，外力的方向及韌帶損傷和骨折間的關(guān)系，對(duì)臨床中治療方案的選擇及治療技巧的應(yīng)用起指導(dǎo)作用。而Ashurst-Bro mer分型是按照病因即受傷時(shí)外力的性質(zhì)進(jìn)行分類(lèi)，此分類(lèi)不能很好地反映踝關(guān)節(jié)損傷的情況及下脛腓聯(lián)合的損傷程度，較難估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療。Danis-Weber分類(lèi)法則是從病理解剖方面，根據(jù)腓骨骨折的水平位置和下脛腓聯(lián)合的相應(yīng)關(guān)系，將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C 3型。此分類(lèi)法比較適用于手術(shù)治療，但完全忽略?xún)?nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的生物力學(xué)重要性［3］，不能根據(jù)生物力學(xué)原

則對(duì)骨折進(jìn)行區(qū)別。

2 踝關(guān)節(jié)骨折的治療

2.1 對(duì)骨折解剖是否解剖對(duì)位問(wèn)題的研究 對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的治療，目的是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，不一定要骨折解剖學(xué)對(duì)位。Federiei等［4］曾對(duì)各種類(lèi)型的踝關(guān)節(jié)骨折均采用閉合復(fù)位石膏制動(dòng)的保守療法，發(fā)現(xiàn)盡管只有32.4%的病例得到解剖復(fù)位，但優(yōu)良率仍達(dá)到77%，該結(jié)果與手術(shù)治療滿(mǎn)意率相近。Bauer長(zhǎng)期觀察143例經(jīng)手法復(fù)位的踝關(guān)節(jié)骨折患者，平均隨訪29 a，82%X線片上無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎，83%亦無(wú)臨床癥狀，故其認(rèn)為不是所有踝關(guān)節(jié)骨折均要解剖學(xué)對(duì)位。但白建峰等［5］研究認(rèn)為外踝的解剖復(fù)位不只是增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，亦是減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要因素；盛新君［6］、李慶和［7］以及陳建靜［8］等通過(guò)保守治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位研究，均認(rèn)為外踝的長(zhǎng)度和對(duì)位是踝關(guān)節(jié)整復(fù)治療中最重要的一環(huán)，維持距骨在踝穴中的正常解剖關(guān)系及穩(wěn)定性是治療的關(guān)鍵。胡覺(jué)［9］手法復(fù)位石膏外固定治療踝關(guān)節(jié)骨折53例研究中，按Bair d等的主觀和X線踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)28例，并認(rèn)為對(duì)于踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期療效而言，保證良好的閉合復(fù)位以及穩(wěn)定的石膏固定是良好預(yù)后的關(guān)鍵。

2.2 對(duì)于合并周?chē)g帶損傷修復(fù)問(wèn)題的研究 對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并合并三角韌帶損傷的處理，郭禮躍等［10］認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并三角韌帶、下脛腓聯(lián)合損傷者，只要將距骨與內(nèi)外踝解剖復(fù)位并牢固固定，即可以使三角韌帶獲得愈合，下脛腓聯(lián)合無(wú)需手術(shù)治療。Maynou等［11］回顧性分析非手術(shù)和手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷2組患者，結(jié)果顯示2組在隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)功能有明顯差異。Michelson［12～13］認(rèn)為，只要內(nèi)、外踝骨折解剖復(fù)位，固定牢靠并且三角韌帶結(jié)構(gòu)完整，則不需要固定下脛腓聯(lián)合，指出固定下脛腓聯(lián)合后會(huì)改變踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，從而增加踝關(guān)節(jié)病的發(fā)生機(jī)率。Close［14］實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性與三角韌帶有關(guān)，當(dāng)完全切斷聯(lián)合韌帶時(shí)并未出現(xiàn)下聯(lián)合分離，只會(huì)使踝穴增寬2 mm，同時(shí)切斷下聯(lián)合韌帶和三角韌帶時(shí)才出現(xiàn)下脛腓分離。但崔樹(shù)森［15］通過(guò)研究認(rèn)為：踝關(guān)節(jié)韌帶對(duì)于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用，而治療韌帶損傷當(dāng)與骨折并重。辜志昌［16］手法復(fù)位治療踝部骨折研究中也同樣強(qiáng)調(diào)踝關(guān)節(jié)骨折脫位并周?chē)g帶修復(fù)的重要性，認(rèn)為踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起重要作用，下脛腓聯(lián)合是踝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定因素，下脛腓聯(lián)合損傷未復(fù)位，踝關(guān)節(jié)酸痛無(wú)力、行走失穩(wěn)感明顯等。劉釗、沈惠良等［17］影響踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能的相關(guān)因素分析中則認(rèn)為三角韌帶損傷后，斷端卷入關(guān)節(jié)間隙，影響愈合，遺留踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等后遺癥而主張積極手術(shù)修復(fù)。

2.3 對(duì)踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后因素的研究 對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療，不管是手術(shù)治療還是保守治療，其最終目的在于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。部分學(xué)者已經(jīng)進(jìn)行了對(duì)影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)因素的研究。趙志等［18］隨訪的40例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。研究從年齡、性別、合并傷、受傷至治療時(shí)間、骨折類(lèi)型等因素分析，認(rèn)為決定踝關(guān)節(jié)預(yù)后的主要因素是骨折類(lèi)型。徐天偉［19］手法治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位235例，效優(yōu)者206例，占88%，認(rèn)為在整復(fù)踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)凡是影響關(guān)節(jié)容量和影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的損傷都必須給予同樣的重視，早期活動(dòng)并不是模造關(guān)節(jié)，是為了促進(jìn)骨折愈合和防止粘連。除此之外，部分學(xué)者也逐漸認(rèn)識(shí)到，踝關(guān)節(jié)骨折脫位常合并周?chē)g帶的損傷，如何恢復(fù)踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織平衡也成為了部分學(xué)者的關(guān)注焦點(diǎn)。曹玉凈，沈云輝等［20］研究中就強(qiáng)調(diào)了踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的平衡的重要性，認(rèn)為加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周?chē)∪庥?xùn)練特別是背伸、外翻訓(xùn)練有助于減輕疼痛、增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、防止再次損傷。而對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折脫位繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎相關(guān)因素的研究表明：維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及解剖復(fù)位對(duì)預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有重大意義［21］。王亦璁等［22］指出踝關(guān)節(jié)骨折脫位繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與下列因素有關(guān)：①原始損傷的嚴(yán)重程度。②距骨復(fù)位不良仍殘存有半脫位或者傾斜。③骨折的復(fù)位不良。④踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨與距骨關(guān)節(jié)軟骨損傷。Kellem等也指出：踝關(guān)節(jié)骨折關(guān)節(jié)面的解剖重建的精確度與關(guān)節(jié)炎的發(fā)生密切相關(guān)。

3 結(jié)語(yǔ)

踝關(guān)節(jié)是人體最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，人們對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷功能恢復(fù)要求越來(lái)越高，相關(guān)的臨床及實(shí)驗(yàn)研究也日益增多。隨著研究的深入，對(duì)于踝關(guān)節(jié)的治療方法、對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折脫位解剖復(fù)位問(wèn)題，對(duì)合并周?chē)g帶損傷修復(fù)問(wèn)題，踝關(guān)節(jié)骨折脫位后期所帶來(lái)的踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)問(wèn)題，踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織平衡問(wèn)題以及對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折脫位治療后功能恢復(fù)影響因素等均存在爭(zhēng)議。具體治療方法、治療理念還有待實(shí)踐進(jìn)一步檢驗(yàn)。

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