家禽臨床合理用藥原則

藥物的療效一般取決于3種因素：藥物劑量、全量的用藥和機體反應狀態。獸醫的合理用藥是取得良好療效的關鍵，因此，臨床獸醫確定機體需要藥物治療時，必需正確地解決“應該選擇什么藥才具有這種療效”和“制定什么治療方案”(劑量、給藥途徑、療程)等問題，才能達到預期的治療目的，真正做到藥到病除的效果。

楊小勇

隨著養殖業的迅猛發展，疾病防控也變得越來越嚴峻，進而也給藥物臨床使用帶來更高的要求。然而臨床中出現的不合理用藥現象經常發生。不良反應或者毒性反應導致了獸醫臨床用藥出現失誤或治愈率低下、死亡增高等現象。當然，就算是合理的用藥也不可以完全避免不良反應的發生，然而選藥不當、濫用藥物(包括多藥聯用)、用藥劑量及用藥途徑的錯誤等，都大大地增加藥物不良反應的發生率，給生產帶來嚴重損失，因此必須掌握臨床合理用藥的原則。

什么叫合理用藥？根據世界衛生組織（WHO）在1997年給出了的合理用藥的生物醫學標準進行修改如下：（1）藥物正確無誤；（2）用藥指征適宜；（3）療效、安全性、使用方法、價格適宜；（4）劑量、用法、療程妥當；（5）用藥對象適宜、無禁忌癥、不良反應小；（6）調配無誤；（7）依從性良好。

不合理用藥=“病態”處方，即處方存在問題，主要包括以下情況：（1）使用藥物而沒有適應癥；（2）在需要藥物治療時使用錯誤的藥物；（3）使用藥效可疑或未證實療效的藥物； （4）使用安全性不肯定的藥物；（5）未能給予可供應的、安全有效的藥物；（6）不正確的給藥、劑量或療程。

基于以上理論臨床合理用藥原則應該包括如下。

一、正確診斷

臨床獸醫要使禽病迅速痊愈，關鍵在于對疾病正確的診斷和治療。因此，對疾病的診斷是十分重要的。診斷的技術也日新月異，如血清抗體檢測、病原分離等應用，臨床檢驗指標的更新等，都是提高臨床治療效果的所必需的。因為疾病的診斷是治病的基礎，沒有正確的診斷就無從談起合理用藥。

二、用藥指征明確

臨床用藥必須有明確的指征，明白用藥的目的。目前藥物治療仍然是治病的基本手段，而藥物有發揮治療作用的一面，也常會產生如不良反應或誘發疾病(藥源性疾病)等弊端。雖然，藥物的不良反應有時是難以避免的，但許多藥物不良反應和療效不佳是由于臨床上不合理用藥所引起的，因此，臨床合理用藥的指征必須明確。

用藥前必須分析因果，明確診斷，然后有的放矢地選用藥物。例如抗感染要“有的放矢”按抗菌譜選藥：（1）G(+)菌宜用青霉素及第一代頭孢菌素。（2）G(-)菌宜用第二、三代頭孢菌素及氨基甙類，如屬綠膿桿菌感染還應選用哌嗪青霉素、氨基甙類、頭孢他定或第四代頭孢。（3）厭氧菌宜用，克林霉素，甲硝唑，替硝唑及部分氟喹諾酮類如頭孢派酮。（4）支原體、衣原體宜用大環內酯類，四環素類，若干氟喹諾酮類。

對于一些對癥治療的藥物，除明確選用藥物目的外，并要權衡藥物對疾病過程影響的利弊，以及應用注意。如嚴重急性感染性疾病（如氣囊炎）時選用短期激素如地塞米松治療，目的在于抑制炎癥反應、抗毒素和退熱作用，可迅速緩解癥狀，但由于激素有抑制免疫反應的不利因素，因此，必須在足量而有效的抗菌藥同用下應用。而且應該注意劑量和方案以免引起反跳導致疾病惡化。

三、了解藥物動力學知識

了解藥物動力學常識就是熟悉藥物在體內過程與病理狀態的關系。治療全身性感染疾病如大腸桿菌敗血癥、禽霍亂、傷寒、副傷寒等的藥物大都需要吸收到體內，分布到作用部位，然后發揮治療效應。

藥物制劑可分為供注射或口服兩大類，它們的適應癥多數相同，但也可不同。注射劑因起效快，常供急性或較重癥者使用；對于采食困難的雞群，可能對口服藥物的吸收有影響，因此應采用注射劑。例如，氨基甙類抗生素治療全身性G(-)細菌（如大腸桿菌）感染時必需注射給藥，口服制劑僅供腸道消毒或腸道感染用，因為氨基甙類抗生素幾乎不能從腸道吸收。

藥物進入體循環后大都能分布到體液及組織臟器中去，但一般不易透過血腦屏障到達腦部，因此，頭部感染的疾病（如鴨漿膜炎）需要藥物進入腦脊液時應注意選用腦脊液濃度較高的藥物，例如抗生素中的氯霉素類、氨芐青霉素、利福平、部分磺胺類及第三代頭孢菌素等在普通給藥途徑下，即可達到治療細菌性腦膜炎的濃度。而常用的抗病毒藥物利巴韋林就很難通過血腦屏障，因此對于新城疫感染效果就很低。

有些原型藥物無藥理活性或藥理活性很低，進入體內經肝臟活化后轉變為活化代謝物才能起效，如磷霉素在體內代謝后藥物抗菌活性增強。維生素D3要在腎臟加上1α-羥基，在肝臟加上25位羥基成為1，25二羥基骨化醇才有效。腎功能不全者，要用鈣三醇(Calcitriol)、1α羥基骨化醇才有效。

肝、腎是消除藥物的主要器官，肝腎功能不良時，將影響藥物的消除、血藥濃度升高，從而增加藥物毒性。例如第三代頭孢菌素、多肽類在體內大多不代謝，主要以原型在尿中排出，因此，肝功能不全時對藥物消除影響不大，但腎功能不全時，藥物消除半衰期將會明顯延長，但頭孢派酮主要通過膽汁排泄，較適用于肝膽道感染，且僅在嚴重腎功能不全時，半衰期才延長，因此，腎功能不全的，臨床上常選用頭孢派酮，亦不必減量。

四、預期藥效與不良反應

藥物的療效一般取決于3種因素：藥物劑量、全量的用藥和機體反應狀態。獸醫的合理用藥是取得良好療效的關鍵，因此，臨床獸醫確定機體需要藥物治療時，必需正確地解決“應該選擇什么藥才具有這種療效”和“制定什么治療方案”(劑量、給藥途徑、療程)等問題，才能達到預期的治療目的，真正做到藥到病除的效果。

其次要注意藥物的禁忌癥及引起不良反應的生理或病理因素等。在臨床用藥時應該準確的預測到藥物可能的臨床效果以及可能出現的不良反應，這樣才能做到更好的治療疾病。近年來家禽臨床用藥過程中在抗生素及激素類藥物的盲目使用現象比較常見和突出，如今年白羽肉雞常發生的股骨頭壞死、白色念珠球菌高發和免疫水平低下以及不合理使用皮質激素地塞米松有很大的關聯度。其次針對頑固性的大腸桿菌病以及大腸桿菌的多重耐藥與不合理或盲目使用抗生素或抗菌藥物有很大關系。雛雞由于免疫系統剛開始發育因此減少氯霉素類（如氟苯尼考）使用非常關鍵。此外雛雞易發生藥物性溶血性貧血，因而不宜使用磺胺類抗菌藥。雛雞腎功能差，腎小球濾過率減少，連續反復應用氨基甙類或與第一代頭孢菌素，則易發生腎功能衰竭等。

五、合理處方

目前，獸醫在治療中合并應用多種藥物日益普遍。合并用藥的目的應該是提高療效，擴大治療范圍或減少不良反應，然而，合并用藥不當，反可使藥效減弱、毒性增高或出現嚴重反應，甚至引起藥源性死亡。合并應用藥物的種類愈多，不良反應的發生率也愈高。用藥種類過多的類型很多，包括同一作用的藥物過多，如復方新諾明+TMP，慶大霉素+卡那霉素等。盲目地使用新藥，認為新品種總比舊品種好，例如不考慮感染的具體情況，增加第三代頭孢菌素。不論病情需要，多給“補藥”，如加用維生素類等。不辨因果，對癥大包圍，這些都是臨床合并用藥過多的例子。

六、科學的給藥方案

合理的給藥方案包括給藥途徑、給藥劑量以及時間間隔（下一章節具體闡述）和用藥的間隔時間的確定及療程。如不恰當的藥物配伍，產生體外的藥物相互作用，藥物產生理化性質的變化使療效降低(稱為藥物配伍禁忌)，如慶大霉素與青霉素類藥物聯合使用時，慶大霉素療效降低。忽視了藥物濃度與藥物最低濃度維持時間的問題，如β_內酰胺抗生素以維持恒久血藥濃度。氨基甙類抗生素等則適于一次給予較大量、峰濃度較高，而相隔較久才用一次藥。

選擇給藥途徑的依據主要參考如下：

1.藥物理化性質(如水溶性)及藥物的劑型。

2.藥物生物利用度穩定性，給藥后血或組織的藥物濃度能保持治療范圍，不應過高或過低。

3.疾病療效與血藥濃度關系，如具有后效作用(postantibiotic effect)的抗菌藥如氨基甙類抗生素及氟喹諾酮類抗菌藥應選用注射。

4.機體的疾病狀態，如對急或慢性疾病，病情的輕或重等。

5.符合價廉、方便、易行。

七、正確處理對因治療與對癥治療的關系

對因治療與對癥治療是藥物治療作用反映的兩個方面。在家禽臨床疾病治療過程中的重要手段，凡是能消除原因的治療就叫做對因治聞，也叫治本。例如，禽大腸桿菌病時，使用頭孢類殺滅的細菌；對中毒的家禽使用解毒藥消除體內的毒物，都屬于對因治療。對癥治療是指能消除或改善疾病的癥狀，也叫治標。例如，呼吸系統疾病時服用的化痰藥；腹水時服用利尿藥；發燒時服用退燒藥，都屬于對癥治療。對因治療和對癥治療都是十分重要的，對因治療可解除病因使癥狀消除，而對癥治療也可防止疾病的進一步發展。此外，有些疾病的病因還不清楚如腺胃炎、氣囊炎等，這時對癥治療就成為重要的治療措施了。因此二者需要在臨床治療過程中進行權衡。

以上便是合理用藥的原則，請臨床獸醫師在用藥前仔細思考是否按照以上標準給藥或者是否有本文提到的錯誤方式。這樣才能更好的控制疾病提高臨床藥物的有效性。

（下期：藥物的使用劑量的確定）