腹股溝疝無張力疝修補術的臨床路徑分析

王 健 陳 浩 林 波 周華平 張升敏 巫泓生 江自卓 曹天生

廣州市南方醫科大學附屬花都區人民醫院普外一區，廣東廣州 510800

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月后在該科進入臨床路徑的腹股溝疝無張力修補患者88 例為臨床路徑組（L 組），其中男85 例，女3 例，年齡22～86 歲，平均62.1 歲。 此期間術前退出路徑者7 例，分別轉科或出院，未計入本文資料中。 無術后退出。 變異者23 例，其中術前因其他疾病需確診和會診者6 例，術后切口皮下積液2 例，切口感染2 例，術區明顯疼痛1 例，陰囊明顯積液4 例。 選擇臨床路徑實施前具有相同納入和排除標準的腹股溝疝無張力修補患者88 例為對照組，其中男87 例，女1 例，年齡20～88 歲，平均58.7 歲。術后切口皮下積液3 例，切口感染1 例，陰囊明顯積液3例。 兩組在性別、年齡、病變程度上差異無統計學意義。

1.2 方法

對照組按傳統常規進行治療護理。 觀察組成立臨床路徑管理小組，臨床路徑表具體看衛生部辦公廳關于印發外科10 個病種縣醫院版臨床路徑的通知（衛辦醫政發〔2011〕100 號），明確醫療及護理流程。 向患者及家屬交代臨床路徑內容、手術方式及圍手術期注意事項。術前檢查項目及手術安排時間按規定嚴格執行。由患者自行選擇所需價位疝補片。臨床路徑組術前術后均幾乎未預防性應用抗生素。 手術采用硬膜外麻醉下充填式無張力修補術。術后6 h 內少量補充液體，保留靜脈通道，術區常規沙袋壓迫6 h，隨后床上活動，次日即可下床活動。 住院期間不禁食。術后2～3 d 出院。 出院標準：患者一般情況可，生活可自理；無發熱，切口無紅腫、硬結、滲液等征象；無其它需要住院處理的并發癥；患者及家屬清楚出院后注意事項及傷口的觀察。

主要觀察指標：兩組患者總住院天數，手術前后住院天數（術前以工作日計算，術后以自然日計算）以及總住院費用，檢查費、手術費、治療費、護理費、藥品費等手術前后及手術日后各項住院費用等。

1.3 統計學分析

應用SPSS 13.0 軟件進行統計學處理，組間比較用配對t 檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者總住院天數，手術前后住院天數、總住院費用，檢查費、手術費、治療費、護理費、藥品費等手術前后及手術日后各項住院費用等，以及并發癥的比較見表1。

3 討論

臨床路徑是美國和歐洲醫院應用在臨床醫療服務中用來控制醫療費用的一種手段。 其核心是將某種疾病所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，使醫療模式同質化，同時這種模式具有循證醫學證實的有效性和安全性。 其最終目的是使臨床醫生能夠給予病人以最佳治療,提高醫院的運營效率和醫療水平,減少衛生資源的浪費,維持優秀的醫療質量[1]。

臨床路徑實施后，由于嚴格控制了住院流程，L 組的術前、術后住院時間均顯著性低于D 組，抗生素的使用率及使用天數亦顯著行降低（L 組（0.23±0.09）d，D 組（6.82±0.19）d，P=0.00）；同時由于住院時間的縮短，L 組的藥品費、治療費和護理費與D 組比較均顯著性降低。 術后用藥減少，尤其是抗生素幾乎未用，以及術后住院時間短，門診觀察傷口換藥等，并未出現手術并發癥的增加。 這些數據說明臨床路徑實施前所多使用的藥品，尤其是抗生素的過多使用，以及過多的留院治療和護理等對患者的手術及術后恢復并無統計學意義。 這印證了臨床路徑的實施可有效抑制醫療過度行為，減輕患者負擔，降低醫療成本，促進醫療資源的有效利用[2]。 本文中臨床路徑組（L 組）和對照組（D 組）之間的術前檢查費用比較，差異無統計學意義L 組為：（1066.8±35.4）元，D 組為：（1169.2±98.5）元，P=0.184。 分析其原因，主要由于實行臨床路徑后，術前檢查增加了術前乙肝、艾滋病及丙肝的檢查，其費用為414 元，抵消了其它檢查費用的減少。 兩組間的手術費幾無差異；材料費略有不同（但差異無統計學意義，P=0.061），是不同患者所選用不同價格的補片，以及根據疝囊的大小應用不同數量的網塞所致。 這也是導致臨床路徑中出現變異的重要因素之一[3]。

表1 臨床路徑(L)組與對照（D）組在住院時間、費用及并發癥等方面的比較

4 總結

①臨床路徑在腹股溝疝診治中的實施是切實可行的，其可使醫療活動標準化、同質化，便于不同地區和醫院間的統計、比較和分析，利于找出不足，優化標準。 ②臨床路徑的實施可有效抑制過度醫療行為，降低醫療成本，優化醫療資源。 ③實施臨床路徑后，各患者的總費用仍不盡相同，臨床路徑中的變異對治療安全性和經濟效能上的影響有待進一步研究。

[1] 張愛武,唐紅,羅曉勘.臨床路徑與循證醫學相關性初探[J].中國衛生事業管理,2011,9:678-679,717.

[2] 霍添琪,韓杰,靳峰,等.臨床路徑管理試點工作中患者變異與退出原因分析[J].中國醫院,2011,16(2):54-56.