腹腔鏡與小切口手術切除膽囊治療膽結石的臨床療效分析

賴才廣

羅江縣人民醫院外科，四川羅江 618000

膽囊切除術主要用于治療膽石癥、結石性膽囊炎的急性發作、慢性膽囊炎、膽囊息肉樣變等膽囊疾病[1]。 隨著人們不斷提高的健康要求，微創手術成為現代外科手術的必然發展趨勢。 腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）和小切口膽囊切除術（Minilaparotomy cho1ecystectomy，MC）因其創傷小、恢復快的特點逐步取代了傳統開腹膽囊切除術式，成為目前治療膽囊疾病的主要術式[2]。 但因2 種術式在手術創傷、手術風險、術后并發癥、生存質量、醫療花費及可推廣度等方面存在的差異[3]，本文對2010年6月-2011年6月于該院外科行膽囊切除治療的174例膽囊結石患者隨機分配分別采用MC 或LC2 種術式，并對其臨床療效進行對比分析。 現將比較情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文研究對象為該院外科2010年6月-2011年6月行膽囊切除治療的膽囊結石患者，共174 例。 所有患者術前均經腹部超聲確診，囊內結石由充滿膽囊的泥沙型到直徑3.75 cm。 其中男性89 例，女性85 例；年齡29～73 歲，平均年齡(47.34±7.91)歲；病程3 個月～7年，平均病程（3.77±2.01）年；慢性結石性膽囊炎93例，慢性膽囊炎合并結石45 例，急性膽囊炎合并結石28 例，無癥狀性膽囊結石8 例。 對象納入標準：排除：①急性膽囊炎致膽囊積液、高張力或穿孔者；②膽囊頸管結石嵌頓或Mirizzi 綜合征者；③膽囊輪廓顯示不清或有膽囊占位病變者；④術后病理學檢查證實有炎癥外其他病變者；⑤有上腹部手術史者；⑥膽囊嵌入肝臟內者；⑦合并肝硬化致門靜脈高壓者；⑧合并有嚴重慢性心肺疾或凝血功能障礙者；⑨不愿意接受LC 或MC 治療者。 術前談話，向患者及家屬介紹LC 和MC2 種術式，結合手術適應癥要求，參考患者及家屬意見，最終采用LC 術式治療的膽石證患者104 例（設為觀察組），采用開MC 術式治療的膽石癥患者70例（設為對照組）。 兩組患者性別比例、年齡、體重、病程、病種、臨床表現等一般資料比較，P＞0.05，差異無統計學意義，具有均衡可比性。

1.2 手術方法

所有手術由同一組長期從事膽囊切除治療的臨床工作經驗豐富的醫師實施完成；所有患者完成術前常規檢查符合手術標準；術前預防性使用抗生素、置胃管；均采用氣管插管靜脈復合麻醉。 ①觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術（LC）：采用四孔法手術。患者取頭高足低位，在臍緣或臍上處作弧形切口，布巾鉗經切口提起左右兩側腹壁，插入Veress 氣腹針，連接氣腹管低流量緩慢建立CO2氣腹，氣腹壓力控制在10～12 mmHg。 置入腹腔鏡探查腹腔、肝、膽情況，再于右鎖骨中線和腋前線助緣下2 cm 處各作一切口，劍突下2～4 cm 偏右處作一切口，分別置入抓取鉗、沖吸器和電凝鉤。 在腹腔鏡指示下，保持手術視野清晰，觀察膽囊三角解剖特征及血管分布，以膽囊三角為入路[4]，鈍性分離膽囊動脈及膽囊管，鈦夾和生物夾分別夾閉膽囊動脈、膽囊管遠、近兩端。電凝鉤切斷膽囊動脈，視術中情況采用順行或順逆相結合方法游離膽囊。 膽囊床電凝止血（若電凝止血不完全，可以明膠海綿或止血紗布填塞壓迫止血），劍突下穿刺孔取出游離膽囊，消盡氣腹，常規可吸收線縫合皮下，創可貼粘合切口。 ②對照組采用小切口膽囊切除術（MC）。術前超聲檢查，在超聲引導下標記膽囊的體表位置，初步了解膽囊及周圍組織解剖關系?；颊呷∑脚P位，采用右肋緣下斜切口，并根據標記的體表投影點作相應調整，逐層切開腹壁各層至腹腔，切口長約3.5～6.5 cm，選用改進的深窄小直角和小S 型拉鉤暴露手術區，用帶冷光源的拉鉤顯露膽囊及Calot 三角的解剖關系。 分離周圍粘連組織，露出膽總管與膽囊管交界處。不離斷膽囊管與膽囊動脈，用7 號絲線在距膽總管0.5 cm 處活結結栓膽囊管與膽囊動脈。 自膽囊底部邊緣向膽囊頸部切開膽囊壁漿肌層，剝離膽囊至膽囊頸，邊剝離膽囊邊電凝止血，證實與前活結結栓無誤后，分別結扎、離斷、縫扎膽囊管及膽囊動脈。 檢查膽囊床有無繼續滲血，對滲血不止者用明膠海綿或止血紗布填塞壓迫止血，再次了解膽總管情況，沖洗腹腔，清點物品，關閉腹腔。 所有患者，根基膽囊床滲血和周圍組織情況決定是否防止腹腔引流管。

1.3 觀察指標

術后每日觀察患者恢復情況，鼓勵患者盡早下床活動。 觀察并比較2 種手術方式的手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后疼痛情況、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院總時間以及術后并發癥等。 術中出血量估計標準[5]：收集自麻醉后所有浸血紗布，大紗布以每塊30 mL 計算，中紗布以每塊20 mL 計算，不足整塊紗布者，通過肉眼粗略估計。 所有術后患者觀察半年以上，住院期間查房觀察，出院后電話回訪或門診隨訪。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 統計軟件進行統計分析，所有數據采用均數±標準差(±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，檢驗標準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

所有患者均順利完成手術，術中無因意外合并其他額外手術和中止手術等情況發生。觀察組中2 例術中開腹繼續完成治療，對照組無擴大切口繼續手術病例發生。 兩組術中情況比較，觀察組手術切口長度明顯短于對照組（P＜0.05），術中總出血量明顯少于對照組（P＜0.05），差異均有統計學意義。 兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術中情況比較(±s)

表1 兩組患者術中情況比較(±s)

注：與對照組相比，a 為P＜0.05，b 為P＞0.05

組別例數（例）切口長度（cm）手術時間（min） 術中出血量（ml）觀察組對照組104 70（3.21±0.49）a 4.57±1.78（64.56±10.07）b 66.03±10.35（60.53±4.57）a 75.14±6.31

2.2 兩組患者術后情況比較

所有患者給予相同術后常規治療和護理。 兩組患者術后疼痛情況相當，使用鎮痛泵的比率差異無統計學意義（P＞0.05），胃腸功能恢復時間、 下床活動時間和住院總時間觀察組均明顯少于對照組（P＜0.05），差異均有統計學意義。 見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

兩組患者術后均有不同并發癥發生，主要包括切口感染、膽漏、出血、皮下氣腫等，經積極對癥處理后，患者病情恢復，無嚴重不良后果產生。 兩組患者主要引發的并發癥不同，觀察組以導致皮下氣腫與膽漏為主，對照組以導致切口感染與術后再出血為主，兩組并發癥總發生率比較差異不明顯，無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。 所有患者追蹤觀察半年后，均無明顯術后不良慢性并發癥發生。

表2 兩組患者術后情況比較[（±s）,n(%)]

表2 兩組患者術后情況比較[（±s）,n(%)]

注：與對照組相比，a 為P＜0.05，b 為P＞0.05

組別 例數(例)胃腸功能恢復時間（h）下床活動時間（h）住院總時間（d）使用鎮痛泵（n%）觀察組對照組104 70(17.35±3.97)a 34.04±6.32(19.53±6.77)a 38.34±7.35(5.34±1.04)a 8.37±2.31 25（24.04）17（24.28）

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

膽囊切除術是腹部外科最常見手術之一。隨著患者要求的提高和微創手術的發展，傳統的開腹膽囊切除術現已不能應和需要，而被各種微創手術所取代，其中LC 和MC 應用范圍最為廣泛[6]。 此2 種術式各有優劣：LC 手術視野范圍寬廣，術中可同時探查整個腹腔臟器的情況，對腹腔臟器刺激小，術后胃腸功能恢復快，手術切口小，愈合快，美觀影響??；但LC 對手術設備要求高、手術操作技術難度大，需較大的前期投入，手術所需耗材費高，并要求術者熟悉膽路解剖和有較高的技術操作水平。 因LC的操作條件和對操作的限制，可導致術后并發癥或中轉開腹手術。 MC 是在傳統手術的基礎上發展起來的一種手法方式，手術適應證范圍廣，結合LC 的優點，借助MC 專用系列器械和LC 腹腔內膽道操作的技巧，既做到了直視下手術，又達到了小創傷的效果[7]；但由于MC 手術視野小，術者只能在狹窄的范圍內作局部探查，體型肥胖者多不適用此術式。

兩種術式在膽囊切除中各有千秋，結合本文研究結果，臨床療效以LC 更佳，值得臨床關注。

[1] 翟洪濤，闞永豐，劉鵬，等.復雜性腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用[J].河北醫藥，2007，29：458-460.

[2] Gho lipour C，Shalchi RA，Abassi M，et al.Efficacy and safety of early laparoscopic common bile duct exploration as primary procedure in acute cholangitis caused by common bile duct stones[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17（5）：634-638.

[3] Purkayastha S，Tilney HS，Georgiou P，et al.Laparoscopic cholecystoctomy vorsus mini-laparotomy eholecystectomy：a meta-analysis of randomised control trials[J].Surg Endose，2007，21（8）：1294-1300.

[4] 任天順，吳德文，田明.后三角入路腹腔鏡膽囊切除術[J].中國微創外科雜志，2004，4（1）：6.

[5] 樊理華，王建平，鄭旺福，等.術前預防性應用烏司他丁對肝切除術中血液保護作用的影響[J].臨床外科雜志，2005，13（5）：309-310.

[6] 劉明雙，雷放鳴.經腹腔鏡膽囊切除術和小切口膽囊切除術對患者生存質量的影響[J].現代預防醫學，2011,38（16）：3331-3333.

[7] 梁中驍，羅建強，黃順榮，等.老年人腹腔鏡與剖腹膽囊切除術的療效對比[J].廣西醫學，2003，25（3）：342-344.