ERCP與PTCD聯合術治療惡性梗阻性黃疸臨床應用

李繼昌 楊 晨 權 暉

陜西省寶雞市中心醫院，陜西寶雞 721008

惡性梗阻性黃疸是惡性腫瘤病患者晚期產生的并發癥，一般此時病患已經失去了寶貴的手術機會。 惡性梗阻性黃疸造成的危害很多，如它可以使膽管內的壓力變大、膽管內的細胞通透性變大，膽紅素在進入到血液中后還會造成神經系統、泌尿系統、心血管系統的損傷，除此以外還會造成肝系統的循環變化，導致腸道的吸收功能減弱。 膽管的擴張也會造成周圍肝臟細胞的死亡，從而引發肝硬化，使患者的生命受到威脅，生活質量大大降低。 如果任由此病發展，不加干預的話將可能引起膽道感染、肝臟衰竭等疾病，所以如何針對惡性梗阻性黃疸迅速做出反應，進行及時治療是臨床中迫切需要解決的問題。 該病在發現時一般都已進入晚期，從而失去了進行外科手術的機會，但黃疸的嚴重性又導致內科治療方法的不可行性。 國外報道惡性梗阻性黃疸患者一般都伴隨著心肺疾病的產生，所以在治療時情況非常復雜，而且往常所使用的外科手術治療一般都存在風險高、創傷大等缺點。

近些年來，伴隨著技術的提高，特別是放射技術的發展以及生物材料的發現，介入治療已經成為了治療梗阻的主要手段，它以操作簡單、安全可靠、受限制條件少等優點為大眾所接受。 現在對于無法切除的膽道惡性梗阻一般采用經脾肝穿刺膽道引流術（PTCD），它與一般的外科手術相比有創傷小、痛苦小、感染幾率低的優點，而且適用人群非常廣。 但是對于ERCP 來說，PTCD所造成的傷害比較大，而且它屬于外引流方法，很容易造成電解質及酸堿平衡的紊亂，沒辦法進行長時間的維持。 本文主要探討PTCD 與ERCP 聯合術治療惡性梗阻性黃疸的臨床應用價值及療效。

1 臨床資料

2008年5月-2011年4月，該院共收治惡性梗阻性黃疸病患186 例，其中單獨進行ERCP 治療患者共30 例，單獨進行PTCD 治療患者共35 例，ERCP 聯合PTCD 治療患者共121例。

在ERCP 與PTCD 聯合術治療的121 例惡性梗阻性黃疸患者中，男性64 例，女性57 例，年齡43～87 歲，平均年齡（61.2±5.1）歲。 121 例惡性梗阻性黃疸患者中，肝門部膽管癌患者23例，占14.96%；膽管中下段癌癥患者34 例，占24.70%；胰頭癌癥患者36 例，占27.55%；胰腺癌癥晚期患者18 例，占11.40%；十二指腸癌癥患者9 例，占4.51%；膽囊癌癥患者12例，占7.12%；結腸癌轉移胰腺患者4 例，占2.37%；胃癌轉移胰腺患者13 例，占7.35%。 患者中合并冠心病18 例，高血壓病15 例，糖尿病13 例。 所有患者的總膽紅素平均值都再350μmol/L以上。

2 操作方法

手術中采用的是Olympus TJF240 型電子十二指腸鏡、PTCD套件以及鈦記憶金屬醫用支架等手術工具。

2.1 PTCD 操作方法

PTCD 術采用一步法穿刺針套裝以及8.5 F 外引流管或者內外引流管。 在進行常規消毒后，使用DSA 透視，在選擇穿刺點時，可選擇右側腋中線第7～9 根肋間隙，防止穿刺過程中針道觸及肋膜角。 在麻醉過后進行穿刺，針尖所指方向應與第11胸椎保持水平，在距離椎體2～3 cm 時停止，然后將針芯拔出。接著進行造影劑手推注射，并緩慢退針，觀察膽管有否顯影，如膽管顯影，那么立刻停止退針，將造影劑緩慢推入，直至肝內外膽管全部顯示，然后查找梗阻部位。 如果膽管不可入路，那么可以選擇適合入路的膽管進行穿刺。 當穿刺成功完成以后，再使用導絲、擴張器，采用介入交換技術把8.5F 引流管植入膽道固定。如果導絲可以穿過梗阻部位的狹窄段，那么就用8.5 F 內外引流管，進行內外引流。 手術完成后進行止血治療以及抗生素治療3～7 d，并針對不同病癥進行保肝利膽治療。如果外引流膽汁24 h 超過500 mL，則需要補充水和電解質，防止電解質紊亂現象的產生。 將手術前3 d 及術后2 周內的各項數據記錄下來。

2.2 ERCP 操作方法

首先進行ERCP 或者經PTCD 管進行造影劑注入，查找出膽管梗阻的確切部位、性質以及長度，然后確定支架植入的可行性，最后選擇適合的支架長度。 在進行手術時，可以將十二指腸乳頭括約肌切開，經過PTCD 通道由肝管將導絲從膽總管引出，然后經內鏡活檢孔道將導絲從十二指腸乳頭拉出，再將擴張探條順導絲送入，后將導絲送入肝內膽管，在相應的引導下進行ERCP 術，確定位置最后釋放。

2.3 PTCD 與ERCP 聯合術

在進行PTCD 與ERCP 聯合術時，需要分兩步來完成。首先使用B 超進行PTCD 手術的引導。 在B 超的引導下選擇合適的穿刺點，當局部麻醉完成后，穿刺進入擴張單管，然后使用超滑導絲進行引導，植入4F 引流管。接著在X 線的引導下，插入造影管，使他與乳頭處的導絲進行對接，然后讓導絲穿過膽管狹窄部位插入擴張膽管，造影管然后在導絲的引導下進入膽管，再讓穿刺導管和導絲退出，經造影管重新插入一條新的導絲。 最后進行內鏡下膽管支架引流術或塑料支架引流術（ERBD）。

3 結果分析

在對ERCP、PTCD 以及PTCD 與ERCP 聯合術患者進行數據記錄后，采用SPSS 13.0 統計軟件對手術治療結果進行統計分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2精確檢驗。 具體數據如表1。

表1 PTCD 與ERCP 聯合術患者不同時段TBA、TBL、DBL 等數據（±s）

表1 PTCD 與ERCP 聯合術患者不同時段TBA、TBL、DBL 等數據（±s）

項目術前3 d（μmol/L）術后1 d（μmol/L）術后3 d（μmol/L）術后1 周（μmol/L）術后10 d（μmol/L） 術后2 周（μmol/L）TBA TBL DBL TBIL DBIL ALP 131.7±75.5 416.1±126.5 300.3±86.7 366.5±172.3 246.3±128.3 413.2±157.6 114.7±63.1 351.4±118.9 241.3±72.4 288.7±141.5 201.2±99.1 399.2±152.4 93.7±53.7 299.1±91.4 180.4±61.9 147.2±77.1 140.5±74.3 376.2±149.8 62.8±38.9 215.3±73.9 126.1±43.7 86.2±42.5 104.3±56.2 325.2±148.6 41.7±31.3 155.7±59.2 82.5±31.6 73.2±31.5 87.3±42.7 289.2±122.1 15.9±22.5 92.3±41.8 37.2±21.7 63.6±28.5 51.2±33.7 276.2±114.8

從上表我們可以看出，PTCD 與ERCP 聯合術治療惡性梗阻性黃疸是很成功的。 通過這121 例患者術前與術后的各項數據對比，我們可以看出，患者血清總膽紅素水平從手術前的平均350 μmol/L 以上降低至手術后的60 μmol/L；血清直接膽紅素從手術前的240 μmol/L 以上降低至手術后的50 μmol/L，說明效果還是很明顯的。 手術完成后3 d 內共有4 例患者出現急性膽管炎，2 例患者出現了胰腺炎，經過治療后得到了有效的控制，除此外還有一些病患者出現了發熱癥狀。大多數患者于術后1 周出院。

4 討論

腫瘤晚期的一大表現就是惡性梗阻性黃疸，在以外的治療過程中，通過調查發現20%的病例都只能采用姑息手術，而且在手術后并發癥和死亡率也相當高。目前的主要治療方法是ERCP治療術，主要是起到減黃及姑息治療的效果，不過由于一些病患的梗阻太過嚴重或其他一些特殊原因而導致手術操作失敗。 那么對于這些ERCP 術無法成功進行的患者，則只能采用PTCD 治療法。雖然PTCD 術價格低、應用方便，但是它給患者帶來的問題也是比較多的，如外接引流給患者生活帶來很多不便，而且由于膽汁的長期丟失，還會造成患者的電解質的不平衡，更多的時候還可以引發一些感染、出現嚴重并發癥等。 所以在臨床上一般只將PTCD 作為臨時措施來使用。 而PTCD 與ERCP 聯合術治療惡性梗阻性黃疸時則避免了上述的缺陷，而且從手術結果來看，取得了很好的效果。

4.1 PTCD 與ERCP 聯合術的優點

首先進行PTCD 術時，采用超聲引導可以增加手術的成功幾率，而且也比較安全，進行超聲引導的穿刺植入引流管的成功幾率高達99%以上，而且帶來的并發癥也相對來說少的多。 B 超檢查則可以準確的查找出肝內膽管的具體情況以及狹窄位，對于手術中準確的將穿刺針引入膽管內起到了很大的作用，PTCD 術后還能清晰的現實引流管在膽管內的具體位置，避免了誤穿血管及感染的發生。 其次，相對于單純的PTCD 術來說，該聯合術引流充分，可以很有效的減黃。 一般單純的PTCD 手術放置在肝內膽管，引流不充分，甚至有時候只能引流左肝管或者右肝管的膽汁，從而不能有效的進行減黃，而聯合術中將支架放置在膽總管內，引流非常的充分。 此外只要聯合術的手術要求比較低，只要導絲準確進入膽總管，那么PTCD 與ERCP 對接就可以順利完成，那么隨后進行的支架植入基本上也就可以成功了。

4.2 注意事項

在整個手術過程中，導絲的應用非常的重要，所以保證導絲的應用技巧是手術過程中PTCD 與ERCP 成功對接的關鍵所在，熟練的導絲操作技術在手術中具有很重要的意義。 此外在手術過程中，PTCD 與ERCP 對接，對于無菌的要求比單純的ERCP手術要高，所以在手術過程中需要增加人員對PTCD 管以及操作區域進行嚴格消毒，嚴格執行無菌條件下的手術。

總之，PTCD 與ERCP 聯合術治療惡性梗阻性黃疸的成功率高，安全性好，是目前ERCP 失敗后惡性梗阻性黃疸患者首選的治療手段。

[1] 錢曉軍,戴定可,翟仁友.惡性梗阻性黃疸介入治療的療效分析[J].中華肝膽外科雜志,2011,11:80.

[2] 陳頤,王小林,王建華,等.膽道支架置放結合動脈化療栓塞治療惡性梗阻性黃疸[J].復旦學報(醫學科學版),2009:78.

[3] 曹樹偉.惡性梗阻性黃疸的介入治療[D].吉林大學,2011:98.

[4] 李文濤,歐陽強,董生,等.惡性高位梗阻性黃疸的介入治療[J].中國癌癥雜志,2010,3:45.