慢加急性肝衰竭患者HBV-DNA變化模式與其預后的關系

張鶴 楊玲 曾文鋌 梁建新 謝栩碩

(廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院感染內(nèi)科 廣州 510120)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)是我國肝衰竭中最常見類型,其中HBV感染引起ACLF占肝衰竭總數(shù)的82.80%[1]。本研究旨在探討發(fā)病前、治療初期HBV-DNA及其變化對慢加急性肝功能衰竭預后的影響,從而為早期預測ACLF患者的預后提供線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我科2006年6月至2011年6月收治的53例乙肝相關性慢加急性肝衰竭患者為研究對象,排除資料不全病例。診斷符合2006年《肝衰竭診療指南》中慢加急性肝功能衰竭的診斷標準[2]。入組患者發(fā)病前3個月內(nèi)HBV-DNA值作為發(fā)病前指標。入院1周內(nèi)HBV-DNA值為治療初期指標。

1.2 研究方法

將53例ACLF患者根據(jù)治療結(jié)果分為存活組(21例)與死亡組(32例),2組患者均曾給予常規(guī)護肝、利膽、促肝細胞生長及核苷類抗病毒藥物抗病毒治療。回顧性分析2組患者發(fā)病前、治療初期HBV-DNA及其變化。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS統(tǒng)計學分析軟件,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗,定義P<0.05有統(tǒng)計學意義。

表1 治療初期肝功能情況±s)

表1 治療初期肝功能情況±s)

項目 存活組 死亡組 t值 P值ALT(U/L) 637.5±569.2 597.5±593.3 1.91 ＞0.05 AST(U/L) 617.2±454.3 656.4±407.9 1.23 ＞0.05 ALB(g/L) 32.1±6.2 31.5±5.9 0.08 ＞0.05 TBILL(ummol/L) 401.4±165.3 391.7±201.1 1.42 ＞0.05 PTA(%) 28.1±9.3 27.6±8.9 0.72 ＞0.05

表2 HBV-DNA與預后的關系 [（P＞0.05;＜1)=3.84,例（%）]

表3 發(fā)病前及治療初期HBV-DNA變化與預后 [（P＞0.05;＜1)=3.84,例（%）]

2 結(jié)果

2.1 一般情況

入組53例患者,男性45例,占84.9%;女性8例,占15.1%。年齡分布于26～59歲,平均(42±14.5)歲。HBV-DNA檢測時間發(fā)病前為距入院(45±16.3)d,治療初期為入院后(2±0.9)d。存活組21例中,入院時處于肝衰竭早期13例,中期8例;死亡組32例中,處于肝衰竭早期22例,中期10例。2組患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、PTA等結(jié)果(表1)差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表1。

2.2 病因分析

存活組21例,因腫瘤化療引起3例,均HBV-DNA由陰性變?yōu)椋?log;2例HBV-DNA為7log,曾行胸腺切除術合并銅綠假單胞菌肺炎或肺炎克雷伯桿菌泌尿系感染,其他原因不詳。死亡組32例,腫瘤化療引起9例,結(jié)締組織病免疫抑制治療7例,拉米夫定抗病毒治療失效1例,HBV-DNA升高＞2log(包括陰性轉(zhuǎn)為陽性),其他原因不詳。

2.3 發(fā)病前及治療初期HBV-DNA與預后的關系(表2)

數(shù)據(jù)分析顯示,發(fā)病前及治療初期單一時間點HBV-DNA與預后關系不大(P＞0.05),如表2。

2.4 發(fā)病前及治療初期HBV-DNA變化與預后的關系(表3)

HBV-DNA升高＞2log(包括陰性轉(zhuǎn)為陽性)在存活組占19.0%明顯低于死亡組56.3%;HBV-DNA降低＞2log(包括陽性轉(zhuǎn)為陰性)在存活組占9.5%明顯低于死亡組40.6%;該2種改變模式在2組間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。HBV-DNA維持不變或變化＜2log存活組71.4%明顯高于死亡組6.1%,2組間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

我國肝衰竭的主要致病原因是乙型肝炎病毒,乙型肝炎肝衰竭發(fā)病機制中重要的因素之一是由于機體對的細胞免疫反應過強所致,而在肝細胞內(nèi)持續(xù)復制是誘導強烈細胞免疫反應的重要誘因[3],可能是HBV-ACLF發(fā)生和發(fā)展的主要機制之一,研究認為高病毒載量患者病死率較高[4]。也有學者認為,肝衰竭發(fā)生過程中HBV只是啟動因素,免疫病理損傷是關鍵,強烈的免疫反應有一定的清除病毒作用。強烈的免疫反應導致低病毒載量的同時又導致肝細胞大量的壞死,顯然于預后不利。由于肝衰竭發(fā)病機制及對HBV-DNA影響的復雜性,單一時間點的HBV-DNA,并不能反映疾病過程中的機體免疫狀態(tài)的變化,在研究中曾發(fā)現(xiàn)基線HBVDNA水平與患者的短期預后并無相關[5],本研究也發(fā)現(xiàn)發(fā)病前及治療初期單一時間點HBV-DNA在2組間差別無統(tǒng)計學意義,但治療初期對比發(fā)病前期HBV-DNA明顯下降或升高卻不利于預后。HBV-DNA明顯升高,病毒活躍復制,誘發(fā)更強烈免疫反應,從而導致肝細胞的大量壞死。HBV-DNA明顯下降意味強烈的免疫反應導致病毒載量明顯下降,同時也導致肝細胞大量的壞死。結(jié)果兩者均不利于患者預后。所以動態(tài)觀察發(fā)病前及治療初期HBV-DNA變化,對預測慢加急性肝衰竭患者預后有積極意義。

[1] 劉燕華,胡錦華,王慧芬,等.1977例急性、亞急性、慢加急性肝衰竭患者的病因與轉(zhuǎn)歸分析[J].中華肝臟病雜志,2008,10:772～775.

[2] 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組、中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14(9):643～644.

[3] 劉克洲,倪勤,侯偉.重型肝炎治療的若干問題[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2005,11(1):13～16.

[4] 吳云忠,趙鳳林,張春澤,等.慢性重型乙型肝炎轉(zhuǎn)歸相關因素及抗病毒治療研究[J].中華實驗和臨床病毒學雜志,2007,21:120～122.

[5] 徐啟桓,陳祿彪,許鎮(zhèn),舒欣,等.抗病毒治療對乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭患者短期生存率的影響[J].中華實驗和臨床病毒學雜志,2009,23(6):467～469.