重度創傷患者的骨折愈合及手術治療時機選擇分析

劉曉川

(寧鄉縣人民醫院 長沙 410600)

社會經濟的發展,尤其是現代交通工具的日益增多以及老百姓出行率的日益增長,以交通事故為代表的意外傷害事件近年來呈現上升態勢,這直接導致重度創傷患者的持續增長[1]。我國正處于快速工業化的中期,全國每年因交通事故導致的重度創傷數量居高不下,因交通事故致殘的數量也十分龐大。醫學上將嚴重創傷定義為一種致傷因素的作用下多部位或多系統器官的受傷,且出現嚴重傷或致殘,以ISS≥16分視為嚴重受傷[2]。骨折是嚴重創傷造成的最為直接,也是最常見的后果,但目前學界在如何治療和什么時機治療重度創傷的骨折目前還存在意見不統一的爭論[3]。本文筆者結合所在醫院的便利條件對重度創傷患者的骨折治療方式及最佳治療時間進行的分析探討,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照簡明損傷定級標準評估傷情,以ISS≥16或AIS≥3作為遴選病例標準,回顧性分析2009年2月至2010年6月我院骨科收治的重度創傷骨折的病例112例,骨折形式為四肢骨折,年齡16～60歲。依據手術時期不同分為A、B、C組。A組行急診手術38例,男23例,女15例,平均年齡33.2歲;B組7d～14d后手術21例,男15例,女6例,平均年齡31.6歲;C組14d～60d后手術53例,男34例,19例,平均年齡36.4歲。3組年齡、性別等無明顯差異,不具統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

A組為開放式骨折,一般多在腦外、胸外等部位,行急診骨折手術治療。其中股骨下段骨折13例,行髓內針和AO鋼板固定;脛腓骨骨折18例,行AO鋼板固定;3例尺橈骨骨折和2例肱骨中段骨折均行普通鋼板固定;2例髕骨骨折行合金鋼板固定。解剖復位35例;B組行簡單手法復位石膏固定。急診清除顱內血腫,對胸腹腔大出血手術止血。傷后7d～14d生命趨于平穩后再行骨科手術。復位13例;C組為ISS≥20,傷情程度屬極為嚴重,行骨折切開復位,傷后14～60d再行骨科手術。手術耗時1～3h,48例解剖復位。無死亡病例。

表1 ABC3組治療結果比較情況

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行多因素分析。以P＜0.05視為差異有統計學意義

2 結果

以手術時期作為區別依據的ABC3組治療結果比較情況,見表1。

由表1可以看出,A組與B組對比無顯著差異,不具統計學意義(P＞0.05),但C組與A組、B組對比差異明顯,具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 手術時機選擇的關鍵意義

前面提到過,現代交通工具增多以及大量高層建筑的涌現,導致創傷的發病率也相應的增加,這也是造成嚴重骨折的患者增多,由于嚴重創傷危機患者的生命,因此,提高以骨折治療為代表的創傷搶救水平對創傷醫學中的一個重要課題。Gao[4]認為創傷后診斷處理是否及時往往比傷情本身更影響生存率。本文研究亦發現,早期手術治療對促進骨折復位有著重要的聯系。因為早期新鮮骨折,復位及固定容易,解剖復位率高,手術用時短,且可避免長時間肢體外固定,便于早期功能鍛煉,促進全身恢復。本文表1也可以看出,前14d(A組和B組)行切開復位者解剖復位率達92.3%和87.6%,肢體功能趨于正常接近90%,而拖延至60d后手術(C組)治愈率僅為61.8%,因為主要手術過晚大量骨癡形成,給手術帶來困難,不利于關節功能恢復。通過表1及臨床對重度創傷患者搶救無效原因的分析推斷,早期手術治療對治療重度創傷患者的骨折具有明顯的優越性。此外,早期手術治療骨折還可減少呼吸管窘迫綜合癥,脂肪栓塞等并發癥。因而是非常必要的。

3.2 骨折手術方式選擇

開放性骨折或骨折損傷血管及周圍神經引起休克和癱瘓者原則上應與腦、胸、腹外科手術同步進行,在一次麻醉下完成手術。一方面嚴格清創、預防感冒;另一方面有效止血,探查血管損傷情況,這是整體治療所必須的。同時做骨折內固定,術式選擇應簡單有效,盡量減少手術創傷,縮短手術時間。對手術創傷較大,出血多的骨折(股骨粗隆間及踝上粉碎骨折),不必勉強復位內固定,避免引起休克而加速死亡。可僅行清創及外固定,留待后期手術。閉合性骨折(如C組)如果不合并筋膜間隔綜合征、血管損傷、不能復位的大關節脫位等,不主張一定在24h內手術[5]。因為傷員到急診室時常處于嚴重休克,甚至呼吸循環衰竭狀態,生命垂危。多次搬動拉傷傷員勢必加重病情,增加搶救難度。尤其較復雜的骨折,手術時間長,創傷大,出血多,對已脆弱的微循環不利。可直接危及生命,此類患者在救治頭胸腹外傷的同時應施以有效的制動,待病情穩定后仍應及早施行內固定。

從世界范圍內對重度創傷搶救水平現狀來看,“手術黃金1h”是救治諸如骨折等重度創傷的關鍵時刻[6]。本文研究的早期治療骨折以及急診治療骨折方式在治愈骨折上的顯著優勢也證實了這一點。而要充分利用好“手術黃金1h”,必須對從醫護人員、急救車司機、患者及患者家屬到社會公眾進行重度創傷黃金搶救時間方面的培訓和知識宣教,只有這才能最終降低嚴重創傷骨折的致殘率,提高骨折的治愈率。

[1] 吳啟月.重度創傷患者的骨折愈合及手術治療時機選擇[J].臨床醫學,2010(8):121～123.

[2] Cornwell EE,Chang DC,Phillips J,et al.Enhanced trauma program commitment at a level I trauma center:effect on the process and outcome of care[J].Arch Surg,2006,138:838～843.

[3] 沈岳,蔣妖光.實用創傷救治[M].北京:人民軍醫出版社,2005:62.

[4] Gao JM.A clinical analysis of 94 cases with fatal trauma[J].Chin J Traumatol,2003,20(50):53～54.

[5] Changming C.Patients with severe traumatic fracture healing and surgery timing selection[J].China Foreign Medical Treatment,2010:167～169.

[6] 彭朝林.重度創傷患者的急救措施淺析[J].護理實踐與研究,2011(8):51～53.