200例口腔頜面創傷骨折的治療與回顧

劉吉平

(湖南省邵陽市中心醫院 湖南邵陽 422000)

人體口腔頜面部因毫無遮攔,很容易因碰撞而引起創傷,嚴重者則會導致骨折,更甚者引起腦震蕩或者身亡。我們就我院近5年內收治的200例口腔頜面創傷骨折患者進行回顧性觀察及分析其致病原因及病理特征,對這一類的病的臨床治療做出總結。

1 臨床資料

200例患者中,男108例,女92例;年齡最小的16歲,最大56歲,平均32歲,患者以青壯年居多,占據比例59%。致病因素又以交通事故最多,共計152例占76%,其余因硬物撞擊者32例,不慎跌落者16例。其中10例患者鼻骨骨折,10例患者額骨骨折,10例患者眼眶內骨骨折,20例患者顴骨、上頜骨兩處骨折,24例患者上、下頜骨兩處骨折,40例患者顴骨與上、下頜骨三處骨折。

2 治療方案

2.1 基本原則

國際內固定研究學會于1958年提出了解剖復位、堅固固定、無刨外科和早期功能運動4項骨折治療的基本準則,1968年頜面外科開始遵照這4項原則,通過40多年的臨床實踐,堅固內固定技術得到醫學界廣泛好評與應用。這使得頜面外科手術完成了一個跨越,不僅縮短了治療期,減少了并發癥,而且減少了患者對頜間固定的依賴,允許患者早期下頜功能活動,治療效果得到階段性的提高。

2.2 防止休克

此類創傷常會傷及顱腦,引起身體大動靜脈破裂導致短時間內大量出血。充分判斷患者出血量,第一時間對患者輸血,并及時施行外科手術進行止血,同時降低患者顱內壓力,防止患者休克死亡。

2.3 抗呼吸道阻塞

傷及顱腦的患者常有嘔吐、神志模糊等現象,而頜骨骨折患者的口鼻腔及周圍骨質空腔常會出血。我們首先清理口腔內的血液和嘔吐物。而下頜骨骨折會導致頦舌骨肌、下頜舌骨肌后縮,引起舌后墜而窒息,必要時切開氣管,保持呼吸道暢通,本組200例患者有70%進行緊急氣管切開以防患者窒息。1例由于傷勢過重,切開氣管后大量出血不止導致死亡。

表1 200例頜面骨骨折患者手術切口選擇[例(%)]

2.4 多科聯診

由耳鼻喉科對需要切開氣管的患者進行緊急氣管切開術。傷及顱腦的患者要及時進行頭顱CT檢查,需要施行開顱手術的患者者及時聯合腦科醫生。對于頜面部有明顯軟組織創傷的患者,由口腔頜面外科醫生進行清創縫合及簡單頜骨骨折固定,防止患者傷口血流不止。本組198例患者在本院多科室的聯合救治下,療效明顯,術后無后遺癥發生。

2.5 頜骨骨折的治療方法

頜骨骨折分開放性與閉合性2種,治療前要保證患者各項生命體征指數穩定。不穩定者則進行簡單的頜骨復位固定,對大量出血的傷口進行止血。對于開放性頜骨骨折采取清創傷口,及時進行頜骨骨折復位內固定術,將各骨片置與原位,恢復面部外形。對于閉合性頜骨骨折,先進行顱腦檢查治療,待血腫消退,再切開頜骨,將移位的骨折片復位、內固定,縫合傷口。本組1例下頜骨骨折并發嚴重腦挫裂傷患者因未能及時行下頜骨骨折內固定術,各頜骨骨片不能正常咬合,日常生活非常不便。

2.6 下頜手術切口選擇

手術切口選擇的原則是盡可能的利用原外傷創口,減少附加切口。最主要還是依據骨折的種類和采用的術式來決定的,切口要最大范圍的顯露骨折部位,便于手術人員觀察操作,同時還需考慮美觀及減少副損傷。

3 治療結果

3.1 本組患者手術切口(表1)

3.2 結果

頜骨骨折病例中下頜骨骨折的患者最多,占60%,其余分別為鼻骨,顴骨,上頜骨。近年來很多醫者建議采用手術開放復位內固定術來治療頜骨骨折,通過實踐表明,此術能很好的重建咬合功能,恢復骨骼張口度,且對患者面部基本沒有造成手術創傷,很好的達到了患者的治療要求[2]。本組200例頜骨骨折中198例采用切開復位鈦板內固定術,固定材料采用鈦板、鈦釘,利于口腔內的清潔衛生,早期便可進食,有利于攝入營養,由此手術適應證很廣,而內固定的鈦釘可以不用拆除,放置鈦板的切口一般選擇在下瞼緣、口內前庭溝黏膜等,較隱蔽有能有效展露手術視野,對復合性骨折的治療有諸多優勢,手術治療取得良好效果。

4 臨床討論

4.1 頜面骨骨折的發病年齡及致傷原因

頜面骨骨折在臨床上比較常見,占全身所有骨折的3.5%左右,好發于青壯年。本組200例資料中,20～39歲青壯年患者占59%,明顯高于其它年齡段病人所占比例,而51歲以上的中老年患者只占8.7%,數量大大低于青壯年患者,這與青壯年生活節奏較快,社會活動頻繁,精力旺盛,情緒容易激動等因素有關,尤其是男性青壯年,醉酒后容易造成交通事故或者打架斗毆事件,所受容易受創傷。而中老年人經驗豐富,社會活動少,生活節奏相對較慢,心理素質又較好。這大大降低了患病的幾率。頜面骨骨折的致傷原因,曾經主要是因為打架斗毆、高空墜落和大型機械撞傷,隨著人民生活水平的提高,機動車輛也是逐年增加,交通事故已然成了頜面骨骨折的最主要的致傷原因。本組患者致病因素已交通事故最多,共計152例占76%,其余因硬物撞擊者32例,不慎跌落者16例。由此可見,加強交通管理,遵守交通法制法規,維護好社會治安是減少頜面骨骨折行之有效的方法之一。

4.2 頜面骨骨折的治療

頜面骨骨折的類型多種多樣,根據不同類型骨折設計不同的手術切口是很有必要的,其中最常見的是下頜骨骨折型。我們體會到單純下頜骨骨折或者單純上頜骨骨折切口選擇在口腔內前庭溝為佳,它既能提供良好手術視野,又能避免面部遺留手術疤痕。但是由于組成面部的骨形態不規則,骨縫多,在受到外力打擊后,常出現嚴重移位的多發性骨折。有學者指出冠狀切口+下瞼緣切口+上頜前庭溝切口是治療面中部骨折首選和必要的手術切口。本組資料對于面中部復雜的骨折,尤其是合并顴骨骨折,采用口內切口與冠狀切口結合,不僅有良好的手術視野,而且可以重新恢復眶一上頜一顴骨復合體的垂直軸及水平軸,達到三維方向復位,其切口設計在發際內,面部無遺留創傷疤痕,相對受患者歡迎。對于合并眶底骨折,同時伴有骨質缺損、眼球后縮的病例,我們采用人工材料充填、修復眶底、恢復眼位,達到滿意的效果。

以往對頜面骨骨折的治療大多采用不銹鋼絲、不銹鋼板進行內固定,牙弓夾板彈力牽引復位,頜間結扎等,療效不佳還存在著許多缺點。近年來由于微型鈦板的廣泛應用,使骨折患者住院治療的人數急速增加。1995年到2004年,頜面骨骨折住院患者占總體住院患者的比例從4.59%上升到13.94%,原因一是頜面骨骨折患者確實逐年增加,原因二是隨著新型材料的產生,可以對各種類型的骨折進行堅強內固定,它不僅彌補了以往骨折治療中的缺點,同時還可以獲得良好的解剖復位和咬合關系,早期恢復口腔功能,使得骨折的治療更趨于合理化、人性化。

[1] 周樹夏,顧曉明.現代頜面創傷救治的基本原則[J].中華口腔醫學雜志,2006,36(2):85～87.

[2] 李逸松,田衛東,李聲偉,等.頜面創傷395例臨床回顧[J].中華口腔醫學雜志,2006,41(7):385～387.

[3] 鄧春富,徐中飛,譚學信,等.頜面骨骨折的臨床回顧分析[J].口腔頜面外科雜志,2005,15(1):77.

[4] 秦蓉暉,程斌,陳小華,等.檢測CD4V6在涎腺腫瘤表達的病理意義和技術要點[J].中山醫科大學學報,2005,21(4):316～3 1 7.