椎間盤切除椎間植骨融合內固定術治療高位腰椎間盤突出癥的療效

鐘誠凡 羅紹堅 張琛海 李先民

(廣東省高州市人民醫院骨科 廣東茂名 525200)

高位腰椎間盤突出癥是指L1/2、L2/3、L3/4椎間盤突出,刺激或壓迫鄰近組織而出現的系列臨床癥狀者,僅占腰椎間盤突出癥的1%～10%。本癥的主要治療方案為手術治療,回顧分析本院自2007年4月至2010年7月行高位腰椎間盤突出癥患者34例,手術方式選擇“經后路椎間盤切除加椎間植骨融合內固定術”,并隨訪1年以上進行比較,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

34例高位腰椎間盤突出癥患者(病例選擇符合診斷標準)中,男18例,女16例,年齡37～67歲,平均52.5歲;L1/25例,L2/37例;L3/414例,L1/2、L2/3并發3例,L2/3、L3/4并發5例。突出類型:后外側型15例,中央型突出19例,病程1～6年,平均3.4年。腰椎正、側位X線片示:脊柱側彎17例,腰椎生理弧度消失13例,腰椎退變23例,腰椎不穩定6例。

1.2 手術方法

連續硬膜外麻醉或全麻后,取俯臥位,常規暴露病變節段(30例選擇單一節椎間盤,4例為雙節椎間盤)棘突及病變節段雙側上下位椎體關節突,C臂機定位下在上下位椎體打上椎弓根螺釘。從椎板間隙用椎板咬骨鉗咬除上、下椎板及病變平面節突,切除黃韌帶,顯露并牽開神經根,可見突出之椎間盤。環形切開其纖維環,用髓核鉗取出髓核組織,用刮匙、反向刮匙刮除大部分纖維環及終板,并取出。將鈦棒安裝在雙側螺釘上,用撐開器撐開病變椎間隙,用螺帽鎖緊鈦棒。生理鹽水反復沖洗椎間隙,將切下的棘突、椎板及關節突骨質修剪成小顆粒狀骨植入椎間隙前方及兩側,用植骨器壓實。充分電凝止血或明膠海綿填塞止血,放置負壓引流后,關閉切口,手術完成。手術時間120～180min,平均130min,術中出血150～350mL,平均210mL。術中無硬膜損傷等意外發生。

表1 手術前后VAS、ODI及R比較(±s)

表1 手術前后VAS、ODI及R比較(±s)

注:Oswestry功能障礙指數(ODI)為百分數

時間 VAS ODI R術前 8.1±0.6 50.4±8.9 0.21±0.05術后1年 2.3±0.8 22.5±5.7 0.33±0.04

1.3 術后處理

所有病人術前、后常規應用抗生素,術后引流2～3d,10～12d拆線,術后腰椎支具保護下床活動,3個月內避免搬重物。分別在術后1周、1、3、6個月及24個月進行隨訪,在每一次隨訪中行腰椎正、側位及動力位X線、CT或MRI檢查,并分析患者術后植骨融合情況及癥狀改變情況。

1.4 療效評定標準

術后隨訪1年為階段進行療效評定,具體如下:(1)采用改良Macnab標準評定進行臨床療效評估,Macnab療效評定標準:①優:癥狀完全消失,恢復原來的工作和生活;②良:有稍微癥狀,活動輕度受限,對工作生活無影響;③可:癥狀減輕,活動受限,影響正常工作和生活;④差:治療前后無差別,甚至加重。(2)進行疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)評估和椎間隙相對高度(R)測量,觀察植骨融合情況。

1.5 統計學分析

本組數據采用統計學軟件SPSS 12.0進行統計學處理,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

(1)改良Macnab標準評定顯示:優秀18例,良好13例,可2例,差1例,總優良例數為31例,臨床優良率91.2%。

(2)疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)評估和椎間隙相對高度(R)測量比較,術前后有明顯差別,具有統計學意義(P<0.05)。具體詳見表1。

3 討論

高位腰椎間盤突出癥是指L1/2、L2/3、L3/4椎間盤突出。其產生癥狀的主要機制是突起刺激牽張了纖維環表層、后縱韌帶的硬膜前層。當突出物在椎間孔處向上壓迫神經根或神經根,則產生單條神經根受損癥狀。腰痛是高位腰椎間盤突出癥的早期癥狀,放射痛半數以上沿股神經到腿前(有“痛不過膝”的說法),少數達小腿內側,1/3可沿坐骨神經放射。感覺減退區在股前及小腿前。股神經牽拉(伸髖或跟臀試驗)半數出現疼痛,半數直腿抬高試驗為弱陽性。股四頭肌萎縮,膝站立不穩較為明顯。膝反射喪失或減退。后中央型壓迫馬尾神經截癱者較下腰段見。本癥的治療關鍵在于早期確診、及時手術,以免發生截癱后因神經受急性擠壓損害而難以完全恢復,而且上腰部椎管容量相對較小,神經受壓后緩沖余地小,幾乎不能自行緩解。

經后方椎板切除入路已成為目前胸腰段椎間盤突出癥手術主流,可以在保護硬脊膜及神經根的情況下直視切除椎間盤,減壓加安全,療效也確切。而且經后路無重要的解剖結構,易于操作,損傷小,一般較少發生與切口有關的嚴重并發癥,并且對脊柱前中柱結構影響小。同時高位腰椎位于胸椎和下腰椎之間,處于脊柱胸端后凸和腰段前凸的交接處,故胸腰段椎間盤承受的應力較大;胸腰交界處椎間盤一節段切除后,由于生物力學原因相鄰節段易發生退變、突出;術中為獲得良好操作入路,多數需切除病變平面關節突,術后易引起脊柱不穩,故中華骨科學會脊柱學組建議高位腰椎間盤突出癥手術時應行內固定融合。本組病例未采用椎間融合器,可避免安裝融合器時對脊髓的牽拉損傷,且椎間單純植骨融合可增加植骨量,提高融合機率,增強脊柱穩定性,又可減少使用椎間融合器的費用。

本次研究結果臨床優良率達91.2%,且術后疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)評估和椎間隙相對高度(R)測量明顯改善,充分表明后經后路椎間盤切除加椎間植骨融合內固定術治療高位腰椎間盤突出癥的療效確切,值得臨床推廣。

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